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专业课8金标准练演讲
1.什么是卒中?
1.卒中为脑血管疾病的主要临床类型,包括缺血性卒中和出血性卒中,是一组以突然发病迅速出现局限性或弥散性脑功能缺损为共同临床特征、出现器质性脑损伤的脑血管疾病。
1.01的次方=37.81.02的次方=.4
2.什么是TIA?
2.TIA是由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损,临床症状一般不超过1小时,最长不超过24小时,且无责任病灶的证据。
3.什么是跌倒发作?
3.跌倒发作:表现为下肢突然失去张力而跌倒,无意识丧失,常可很快自行站起,系下部脑干网状结构缺血所致。
4.什么是TGA?
4.TGA:发作时出现短时间记忆丧失,发作时对时间、地点定向障碍,但谈话、书写和计算能力正常,一般症状持续数小时,然后完全好转,不遗留记忆损害。发病机制仍不十分清楚,部分发病可能是大脑后动脉颞支缺血累及边缘系统的颞叶海马、海马旁回和穹隆所致。
5.什么是脑梗死?
5.脑梗死又称缺血性卒中,是指各种原因所致脑部血液供应障碍,导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死,而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。
6.什么是基底动脉尖综合征?
6.基底动脉尖端分出小脑上动脉和大脑后动脉,闭塞后导致眼球运动障碍及瞳孔异常、觉醒和行为障碍,可伴有记忆力丧失、对侧偏盲或皮质盲。中老年卒中,突发意识障碍并较快恢复,出现瞳孔改变、动眼神经麻痹、垂直凝视麻痹,无明显运动和感觉障碍,应想到该综合征的可能,如有皮质盲或偏盲、严重记忆障碍更支持。CT及MRI显示双侧丘脑、枕叶、颞叶和中脑多发病灶可确诊。
7.什么是分水岭脑梗死?
7.分水岭脑梗死是由相邻血管供血区交界处或分水岭区局部缺血导致,也称边缘带脑梗死多因血流动力学原因所致。
8.什么是脑栓塞?
8.脑栓塞是指各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞或严重狭窄,引起相应供血区脑组织发生缺血坏死及功能障碍的一组临床综合征。
9.什么是腔隙性梗死?
9.腔隙性梗死是指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉,在长期高血压等危险因素基础上,血管壁发生病变,最终管腔闭塞,导致供血动脉脑组织发生缺血性坏死,从而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。缺血、坏死和液化的脑组织由吞噬细胞移走形成小空腔,故称腔隙性脑梗死。
10.什么是脑出血?
10.脑出血是指非外伤性脑实质内出血,发病率为每年(60~80)10万,在我国占全部脑性脑梗死。卒中的20%~30%。
11.什么是脑室出血?
11.脑室出血占脑出血的3%~5%,分为原发性和继发性脑室出血。原发性脑室出血多由脉络丛血管或室管膜下动脉破裂出血所致,继发性脑室出血是指脑实质出血破入脑室。常有头痛呕吐,严重者出现意识障碍如深昏迷、脑膜刺激征、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动、四肢弛缓性瘫痪及去脑强直发作、高热、呼吸不规则、脉搏和血压不稳定等症状。
12.什么是SAH?
12.SAH为脑底或脑表面血管病变如先天性动脉瘤、脑血管畸形、高血压脑动脉硬化所致的微动脉瘤等破裂,血液流入到蛛网膜下腔,约占急性脑卒中的10%。
13.什么是脑底异常血管网病?
13.脑底异常血管网病又称烟雾病,是颈内动脉虹吸部及大脑前动脉、大脑中动脉起始部严重狭窄或闭塞,软脑膜动脉、穿通动脉等小血管代偿增生形成脑底异常血管网为特征的一种脑血管疾病。
14.什么是脑动脉盗血综合征?
14.脑动脉盗血综合征是指各种原因引起的主动脉弓及其附近大动脉血管严重狭窄和闭塞,血管疾病。狭窄远端的动脉内压力明显下降,虹吸作用从邻近的脑动脉盗血,逆流至压力较低的动脉代偿其供血,而被盗血的脑动脉供血显著减少导致了脑组织的缺血,出现相应的临床症状体征。
15.什么是脑淀粉样血管病?
15.脑淀粉样血管病是由淀粉样物质在软脑膜和大脑皮质小动脉中层沉积导致的脑血管疾病。临床特点是反复多部位的血管破裂导致的多灶性自发性的脑实质出血。
16.什么是CADASIL?
16.CADAS是一种中年发病的、非动脉硬化性、遗传性小动脉脑血管疾病。临床上以反复皮层下缺血性脑卒中发作、痴呆、假性延髓麻痹和偏头痛为特征。
17.什么是血管性认知障碍?
17.血管性认知障得是指脑血管病危险因素(如高血压病、糖尿病和高脂血症等)明显(如脑梗死和脑出血等)或不明显的脑血管病(如白质疏松和慢性脑缺血)引起的、从轻度认知障碍到痴呆的一大类综合征,涵盖了血管源性认知损害从轻到重的整个发病过程。
18.什么是分水岭梗死痴呆?
18.分水岭梗死痴呆属于低灌注性血管性痴呆,是由于大脑前、中、后动脉供血区交界区域的长期低灌流,严重缺血形成分水岭区域脑梗死导致的认知功能严重受损。
论述题
1.简述CVD的病因。
1.CVD的病因如下：
(1)血管壁病变:高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化所致的血管损害最常见,其次为结校梅毒、结缔组织疾病和钩端螺旋体等病因所致的动脉炎,再次为先天性血管病(如动脉癮、血管畸形和先天性狭窄)和各种原因(外伤、颅脑手术、插入导管、穿刺等)所致的血管损伤另外还有药物、毒物、恶性肿瘤等所致的血管病损等。
(2)心脏病和血流动力学改变:如高血压、低血压或血压的急骤波动,以及心功能障碍、传导阻滞、风湿性或非风湿性心瓣膜病、心肌病及心律失常,特别是心房颤动。
(3)血液成分和血液流变学改变:包括各种原因所致的高黏血症,如脱水、红细胞增多症、高纤维蛋白原血症等,另外还有凝血机制异常,特别是应用抗凝剂、避孕药物,弥散性血管内凝血和各种血液性疾病等。
(4)其他包括空气、脂肪、癌细胞和寄生虫等栓子,脑血管受压、外伤、痉挛等。
2.简述TA的一般临床特点。
2.TA好发于中老年人,男性多于女性,患者多伴有高血压、动脉粥样硬化、糖尿病或高脂血症等脑血管病危险因素。发病突然,局部脑或视网膜功能障碍历时短暂,最长时间不超过24小时,不留后遗症状。常反复发作,每次发作表现相似。
3.简述颈内动脉系统TIA的临床表现。
3.颈内动脉系统TA的临床表现有:
(1)大脑中动脉供血区的TA可出现缺血对侧肢体的单瘫、轻偏瘫、面瘫和舌瘫,可伴有偏身感觉障碍和对侧同向偏盲,优势半球受损常出现失语和失用,非优势半球受损可出现空间定向障碍。
(2)大脑前动脉供血区缺血可出现人格和情感障碍、对侧下肢无力等。
(3)颈内动脉主干TA主要表现为眼动脉交叉瘫[患侧单眼一过性黑矇、失明和(或)对侧偏瘫及感觉障碍],Horner交叉瘫(患侧Horner征、对侧偏瘫)。
4.简述椎-基底动脉系统TIA的临床表现。
4.椎-基底动脉系统TIA的临床表现:最常见表现是眩晕、平衡障碍、眼球运动异常和复视。可有单侧或双侧面部、口周麻木,单独出现或伴有对侧肢体瘫痪、感觉障碍,呈现典型或不典型的脑干缺血综合征。此外,椎一基底动脉系统TA还可出现下列几种特殊表现的临床综合征:①跌倒发作;②短暂性全面性遗忘症;③双眼视力障碍发作。
5.如何对TIA患者进行短期卒中风险评估?
5.TIA患者症状发作在72小时内并存在以下情况之一者,建议入院治疗:①ABCD2评分3分;②ABCD2评分0~2分,但TA系统检查门诊不能在2天之内完成;③ABCD2评分0~2分,并有其他证据提示症状由局部缺血造成,如DW已显示对应小片状缺血灶。
6.简述TIA的药物治疗。
6.(1)抗血小板治疗:非心源性栓塞性TA推荐抗血小板治疗。卒中风险较高患者如TA或小卒中发病1个月内,可采用小剂量阿司匹林50~mg与氯吡格雷75mgd联合抗血小板治疗。一般单独使用:①阿司匹林;②氯吡格雷;③阿司匹林和双嘧达莫的缓释剂。
(2)抗凝治疗:心源性栓塞性TA可采用抗凝治疗。主要包括肝素、低分子肝素和华法林。频繁发作的TIA或椎-基底动脉系统TA,及对抗血小板治疗无效的病例也可考虑抗凝治疗。对人工心脏瓣膜置换等卒中高度风险的TA患者可考虑口服抗凝剂治疗加用小剂量阿司匹林或双嘧达莫联合治疗。
(3)扩容治疗:纠正低灌注,适用于血流动力型TA。
(4)溶栓治疗:对于新近发生的符合传统TIA定义的患者,虽神经影像学检查发现有明确的脑梗死责任病灶,但目前不作为溶栓治疗的禁忌证。在临床症状再次发作时,若临床已明确诊断为脑梗死,不应等待,应按照卒中指南积极进行溶栓治疗。
(5)其他:对有高纤维蛋白原血症的TA患者,可选用降纤酶治疗。活血化瘀性中药制剂对TA患者也可能有一定的治疗作用。
7.简述颈内动脉闭塞的临床表现。
7.可出现单眼一过性黑矇或Horner征(颈上交感神经节后纤维受损)。远端大脑中动脉血液供应不良,可以出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和(或)同向性偏盲等,优势半球受累可伴失语症,非优势半球受累可有体象障碍。体检可闻及颈动脉搏动减弱或闻及血管杂音。
8.简述大脑中动脉闭塞的临床表现。
8.大脑中动脉闭塞的临床表现有：
(1)主干闭塞:病灶对侧偏瘫(包括中枢性面舌瘫和肢体瘫痪)、偏身感觉障碍及偏盲偏),伴头、眼向病灶侧凝视,优势半球受累出现完全性失语症,非优势半球受累出现体象障碍。
(2)皮质支闭塞:①上部分支闭塞岀现病灶对侧面部、上下肢瘫痪和感觉缺失,头、眼向病灶侧凝视程度轻,伴Broca失语(优势半球)和体象障碍(非优势半球),通常不伴意识障碍;②下部分支闭塞出现对侧同向性上视野缺损,伴Wernicke失语(优势半球),急性意识模糊状态(非优勢半球),无偏瘫。
(3)深穿支闭塞表现为对侧中枢性均等性轻偏瘫、对侧偏身感觉障碍,可伴对侧同向性偏盲。优势半球病变出现皮质下失语。
9.简述大脑后动脉深穿支闭塞的临床表现。
9.丘脑穿通动脉闭塞产生红核丘脑综合征,表现为病灶侧舞蹈样不自主运动、意向性震颤、小脑性共济失调和对侧偏身感觉障碍;丘脑膝状体动脉闭塞产生丘脑综合征(丘脑的感觉中继核团梗死),表现为对侧深感觉碍、自发性疼痛、感觉过度、轻偏瘫共济失调、手部痉挛和舞蹈一手足徐动症等。
10.简述椎一基底动脉闭塞的临床表现。
10.血栓性闭塞多发生于基底动脉中部,栓塞性通常发生在基底动脉尖。基底动脉或双侧椎动脉闭塞是危及生命的严重脑血管事件,引起脑干梗死,出现眩晕、呕吐、四肢瘫痪、共济失调、肺水胂化道血瑉迷和高热等。脑桥病变出现针尖样瞳孔。
11.简述分水岭脑梗死的分型及临床表现。
11.分为三型
(1)皮质前型:见大脑前、中动脉分水岭脑梗死,病灶位于额中回,可沿前后中央回上部带状走行,直达顶上小叶。表现以上肢为主的偏瘫及偏身感觉障碍,伴有情感障碍、强握反射和局灶性癫痫,主侧病变还可出现经皮质运动性失语。
(2)皮质后型:见于大脑中、后动脉或大脑前、中、后动脉皮质支分水岭区梗死,病灶位于顶、枕、颞交界区。常见偏盲,下象限盲为主,可有皮质性感觉障碍,无偏瘫或瘫痪较轻。约半数病例有情感淡漠、记忆力减退或Gerstmann综合征(优势半球角回受损)优势半球侧病变出现经皮质感觉性失语,非优势半球侧病变可见体象障碍。
(3)皮质下型:见于大脑前、中、后动脉皮质支与深穿支分水岭区粳死或大脑前动脉回返支(Heubner动脉)与大脑中动脉豆纹动脉分水岭区梗死,病灶位于大脑深部白质、壳核和尾状核等。表现为纯运动性轻偏瘫或感觉障碍、不自主运动等。
12.简述脑梗死与脑出血的鉴别诊断。
12.脑梗死与脑出血的鉴别诊断见下表:
脑梗死与脑出血的鉴别要点
脑梗死脑出血
发病年龄-多为60岁以上-多为60岁以下
起病状态-安静或睡眠中-动态起病(活动中或情绪激动)
起病速度-十余小时或1-2天症状达到高峰-十分钟至数小时症状达到高峰
全脑症状-轻或无-头痛、呕吐、嗜睡、打哈欠等颅压高症状
意识障碍-无或较轻-多见且较重
神经体征-多为非均等性偏瘫(大脑中动脉主干或皮质支)-多为均等性偏瘫(基底核区)
CT检查-脑实质内低密度病灶-脑实质内高密度病灶
脑脊液-无色透明-可有血性
13.简述脑梗死的治疗原则
13.脑梗死的治疗原则:
(1)超早期治疗:“时间就是大脑”,力争发病后尽早选用最佳治疗方案,挽救缺血半暗带。
(2)个体化治疗:根据患者年龄、缺血性卒中类型、病情严重程度和基础疾病等采取最适当的治疗。
(3)整体化治疗:采取针对性治疗同时,进行支持疗法、对症治疗和早期康复治疗,对卒中危险因素及时采取预防性干预。
14.简述脑梗死的一般洽疗。
14.脑梗死的一般治疗主要为对症治疗,包括维持生命体征和处理并发症。
(1)血压:急性缺血性卒中高血压的调控应遵循个体化、慎重、适度原则。在发病24小时内,为改善缺血脑组织的灌注,维持较高的血压是常重要的,通常只有当收缩压mHg或舒张压10mmHg时,才需要降低血压(特殊情况如高血压脑病、SAH、主动脉夹层分离心力衰竭和肾衰竭等除外)。首选容易静脉点滴和对脑血管影响小的药物(如拉贝洛尔),避免舌下含服短效钙离子拮抗剂(如硝苯地平)。
(2)吸氧和通气支持。
(3)血糖:应常规检查血糖,当超过11mmoL/L时应立即予以胰岛素治疗,将血糖控制在8.3mmoL/L以下。
(4)脑水肿:常于发病后3~5天达高峰。治疗目标是降低颅内压、维持足够脑灌注和预防脑疝发生。可应用20%甘露醇;对心、肾功能不全惠者可改用呋塞米静脉注射;可酌情同时应用甘油果糖;还可用七叶皂苷钠和白蛋白辅助治疗。
(5)感染:患者采用适当的体位,经常翻身叩背及防止误吸是预防肺炎的重要措施,肺炎的治疗主要包括呼吸支持(如氧疗)和抗生素治疗;尿路感染主要继发于尿失禁和留置导尿,尽可能避免插管和留置导尿,间歇导尿和酸化尿液可减少尿路感染,一旦发生应及时根据细菌培养和药敏试验应用敏感抗生素。
(6)上消化道出血:建议高龄和重症脑卒中患者常规应用静脉抗溃疡药;对已发生消化道出血患者,应进行冰盐水洗胃、局部应用止血药,必要时需要输注新鲜全血或红细胞成分输血。
(7)发热:主要源于下丘脑体温调节中枢受损、并发感染或吸收热、脱水。对中枢性发热患者,应以物理降温为主,必要时予以人工亚冬眠。
(8)深静脉血栓形成(DVT):应鼓励患者尽早活动,下肢抬高,避免下肢静脉输液(尤其是摊痪侧)对有发生DVT和肺栓塞(PE)风险的患者可预防性抗凝治疗,首选低分子肝素皮下注射。
(9)水电解质平衡素乱:应对脑卒中患者常规进行水电解质监测并及时加以纠正,纠正低钠和高钠血症均不宜过快,防止脑桥中央髓鞘溶解和加重脑水肿。
(10)心脏损伤:应密切观察心脏情况,必要时进行动态心电监测和心肌酶谱检查,及时发现心脏损伤,并及时治疗。措施包括:减轻心脏负荷,慎用增加心脏负担的药物,注意输液速度及输液量,对高龄患者或原有心脏病患者甘露醇用量减半或改用其他脱水剂,积极处理心肌出是缺血心肌梗死、心律失常或心功能衰竭等心脏损伤。
(11)癫痫:一般不使用预防性抗癫痫治疗,如有癫痫发作或癫痫持续状态时可给予相应处理。脑卒中2周后如发生癫痫,应进行长期抗癫痫治疗以防复发。
15.简述脑梗死的静脉溶栓治疗的适应证,禁忌证和并发症。
15.脑梗死的静脉溶栓治疗的适应证、禁忌证和并发症
(1)适应证:①年龄18~80岁;②临床诊断急性缺血性卒中;③发病至静脉溶栓治疗开始宓岀时间4.5小时或6小时;④头颅CT等影像学检查已排除颅内出血;⑤患者或其家属签署知情同意书。
(2)禁忌证:①有活动性内出血或外伤骨折的证据,颅内出血的诊断没有排除,包括可疑AH;②神经功能障碍非常轻微或迅速改善;③发病时间无法确定时,发病至静脉溶栓治疗开始的最大可能时间超过6小时;④神经功能缺损考虑癫痫发作所致;⑤既往有颅内出血、AVM或颅内动脉瘤病史;⑥最近3个月内有颅内手术、头外伤或症状性缺血性卒中史;最近21天内有消化道、泌尿系等内脏器官活动性出血史;最近14天内有外科手术史;最近7天内有腰椎穿刺或不宜压迫止血部位的动脉穿刺史;妊娠;⑦有明显出血倾向:血小板计数×10L;APT高于正常值上限;INR1.5;⑧血糖2.7mmo;⑨严重高血压未能很好控制,其溶栓治疗前收缩压mmHg或舒张压mmHg;⑩Cr已显示早期脑梗死低密度1/3大脑中动脉供血区(大脑中动脉区脑梗死患者)。
(3)并发症:①梗死灶继发性出血或身体其他部位出血;②再灌注损伤和脑水肿;③溶栓后血管再闭塞。
16.简述腔隙性梗死的一般特点。
16.腔隙性梗死的一般特点:多见于中老年患者,男性多于女性,半数以上的病例有高血压病史,突然或逐渐起病,岀现偏瘫或偏身感觉障碍等局灶症状。通常症状较轻、体征单一、预后较好,一般无头痛、颅高压和意识障碍等表现,许多患者并不出现临床症状而由头颅影像学检查发现。
17.简述基底核区出血的临床特点。
17.基底核区出血的临床特点
(1)壳核出血:最常见,约占ICH病例的60%,系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致,可分为局限型和扩延型。常有病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲,还可出现双眼球向病灶对侧同向凝视不能,优势半球受累可有失语。
(2)丘脑出血:系丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致,可分为局限型和扩延型。常有对侧偏瘫、偏身感觉障碍,通常感觉障碍重于运动障碍。深浅感觉均受累,而深感觉障碍更明显。可有特征性眼征,如上视不能或凝视鼻尖、眼球偏斜或分离性斜视、眼球会聚障碍和无反应性小瞳孔。小量丘脑出血致丘脑中间腹侧核受累可出现运动性震颤和帕金森综合征样表现;累及丘脑底核或纹状体可呈偏身舞蹈-投掷样运动;优势侧丘脑岀血可出现丘脑性失语、精神障碍、认知障碍和人格改变。
(3)尾状核头出血:较少见,多由高血压动脉硬化和血管畸形破裂所。常有头痛、呕吐、颈强直、精神症状,神经系统功能缺损症状并不多见,临床酷似SAH。
18.简述脑叶出血的临床特点。
18.常由脑动静脉畸形、血管淀粉样病变、血液病等所致。出血以顶吐最常见,其次为颞叶、枕叶、额叶,也有多发脑叶出血的病例。如额叶出血可有偏瘫、尿便障碍、Broca失语、摸索和强握反射等;颞叶出血可有Wernicke失语、精神症状、对侧上象限盲、癫痫;枕叶出血可有视野缺损;顶叶出血可有偏身感觉障碍、轻偏瘫、对侧下象限盲,非优势半球受累可有构象障碍。
19.简述脑桥出血的临床特点。
19.约占脑出血的10%,多由基底动脉脑桥支破裂所致,出血灶多位于脑桥基底部与被盖部障碍之间。大量出血(血肿5ml)累及双侧被盖部和基底部,常破入第四脑室,患者迅即出现昏迷双侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性髙热、中枢性呼吸障碍、眼球浮动、四肢瘫痪和去大脑强直发作等。小量出血可无意识障碍,表现为交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫,两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹。
20.简述小脑出血的临床特点。
20.约占脑出血的10%。多由小脑上动脉分支破裂所致。常有头痛、呕吐,眩晕和共济失调明显,起病突然,可伴有枕部疼痛。出血量较少者,主要表现为小脑受损症状,如患侧共济失调、眼震和小脑语言等,多无瘫痪;出血量较多者,尤其是小脑蚓部出血,病情迅速进展,发病时或病后12~24小时内出现昏迷及脑干受压征象,双侧瞳孔缩小至针尖样、呼吸不规则等。暴发型则常突然昏迷,在数小时内迅速死亡。
21.简述脑室出血的临床特点。
21.占脑出血的3%~5%,分为原发性和继发性脑室出血。原发性脑室出血多由脉络丛血管或室管膜下动脉破裂出血所致,继发性脑室出血是指脑实质出血破入脑室。常有头痛、呕吐,严重者出现意识障碍如深昏迷、脑膜刺激征、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动、四肢弛缓性瘫瘓及去脑强直发作、高热、呼吸不规则、脉搏和血压不稳定等症状。临床上易误诊为SAH。
22.简述脑出血的治疗原则。
22.脑出血的治疗原则:安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症,以挽救生命,降低死亡率、残疾率和减少复发。
23.简述脑出血的一般处理方法。
23.脑出血的一般处理方法:一般应卧床休息2~4周,保持安静,避免情绪激动和血压升高。严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征,注意瞳孔变化和意识改变。有意识障碍、消化道出血者宜禁食24~48小时,必要时应排空胃内容物。注意水电解质平衡、预防吸入性肺炎和早期积极控制感染。明显头痛、过度烦躁不安者,可酌情适当给予镇静止痛剂;便秘者可选用缓泻剂。
24.简述脑出血手术治疗的适应证。
24.外科手术适应证的选择主要应根据出血部位、病因、出血量及患者年龄、意识状态、全身状况决定。一般认为手术宜在超早期(发病后6~24小时内)进行。通常下列情况需要考虑手术治疗:①基底核区中等量以上出血(壳核出血≥30ml,丘脑出血≥15m1);②小脑出血≥10ml或直径≥3cm,或合并明显脑积水;③重症脑室出血(脑室铸型)。
25.简述SAH的常见并发症及临床表现。
25.SAH的常见并发症及临床表现:
(1)再出血:是SAH主要的急性并发症,指病情稳定后再次发生剧烈头痛、呕吐、痫性发作、昏迷甚至去脑强直发作,颈强、Kernig征加重,复查脑脊液为鲜红色。
(2)脑血管痉挛(CVs):发生于蛛网膜下腔中凝血块环绕的血管,痉挛严重程度与出血量相关,可导致约1/3以上病例脑实质缺血。常表现为波动性的轻偏瘫或失语,有时症状还受侧支循环和脑灌注压的影响,是死亡和致残的重要原因。病后3~5天开始发生,5~14天为迟发性血管痉挛高峰期,2~4周逐渐消失。TCD或DSA可帮助确诊。
(3)急性或亚急性脑积水:起病1周内15%~20%的患者发生急性脑积水,由于血液进入脑室系统和蛛网膜下腔形成凝血块阻碍脑脊液循环通路所致。轻者出现嗜睡、思维绥慢、短时记忆受损、上视受限、展神经麻痹、下肢腱反射亢进等体征,严重者可造成颅內高压,甚至脑疝。亚急性脑积水发生于起病数周后,表现为隐匿出现的痴呆、步态异常和尿失禁。
26.简述SAH与脑出血的鉴别诊断
26.SAH与脑出血的鉴别诊断见下表应出:
sAH与脑出血的鉴别要点
SAH脑出血
发病年龄-粟粒样动脉瘤多发于40~60岁,动静脉畸形青少年多见,常在10~40岁发病-50~65岁多见
常见病因-粟粒样动脉瘤、动静脉畸形-高血压、脑动脉粥样硬化
起病速度-急骤,数分钟症状达到高峰-数十分钟至数小时达到高峰
血压-正常或增高-通常显著增高
头痛-极常见,剧烈-常见,较剧烈
昏迷-常为一过性昏迷-重症患者持续性昏迷
局灶体征-颈强、Kernig征等脑膜刺激征阳性,常无局灶性体征-偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征
眼底-可见玻璃体膜下片状出血-眼底动脉硬化,可见视网膜出血
头颅CT-脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征-脑实质内高密度病灶
脑脊液-均匀一致血性-洗肉水样
27.简述SAH的急性期治疗目的。
27.SAH的急性期治疗目的是防治再出血,降低颅内压,防治继发性脑血管痉挛,减少并发症,寻找出血原因、治疗原发病和预防复发。
28.简述CVD可干预的危险因素有哪些。
28.CVD可开预的危险因素有：
(1)高血压是卒中最重要的可干预的危险因素。收缩压和舒张压的升高都与脑卒中的发病风险正相关,并呈线性关系。
(2)吸烟可以影响全身血管和血液系统,如加速血管硬化、升高血浆纤维蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。尼古丁还可刺激交感神经促使血管收缩、血压升高。
(3)糖尿病是缺血性卒中的独立危险因素。
(4)心房颤动使卒中的风险增加3~4倍。
(5)其他心脏病如心脏瓣膜修补术后、心肌梗死、扩张型心肌病、心脏病的围术期、心导管和血管内治疗、心脏起搏器和射频消融等均增加栓塞性卒中的发生率。
(6)血脂异常:研究显示总胆固醇每增加1mmol/L,缺血性卒中相对风险升高25%,高密度脂蛋白每增加1mmo/L,缺血性卒中相对风险降低47%;多数研究显示低胆固醇水平出血性电的相对风险升高。
(7)无症状性颈动脉狹窄是明确的卒中独立危险因素。
(8)镰状细胞贫血。
(9)绝经后雌激素替代治疗明显增加缺血性卒中的风险。
(10)膳食和营养。
(11)运动和锻炼。
(12)肥胖。
(13)饮酒过量。
(14)其他包括代谢综合征、口服避孕药、药物滥用、睡眠呼吸障碍病、偏头痛、高同型半胱氨酸血症、高脂蛋白血症、高脂蛋白相关的磷脂酶A2升高、高凝、炎症、感染、血流动力学异常、血黏度增高、纤维蛋白原升高及血小板聚集功能亢进等。
29.简述CVD的二级预防。
29.CVD的二级预防是指再次CVD发病的预防,通常将TA患者作为卒中二级预防对待。
(1)调控可干预的危险因素:基本与一级预防相同。但对不伴已知冠心病的非心源性卒中患者,推荐更积极地强化他汀类药物治疗,以获得最大益处。症状性颈动脉狭窄50%,且围术期并发症和死亡风险估计6%时,可考虑行CEA或CAS。对于能参加体力活动的缺血性卒中或TA患者,每周要进行1-3次至少30分钟的中等强度体力活动。
(2)抗血小板治疗:非心源性卒中推荐抗血小板治疗。可单独应用阿司匹林,或氯吡格雷,或小剂量阿司匹林和缓释的双嘧达莫。
(3)抗凝治疗:对已明确诊断心源性脑栓塞或脑梗死伴心房颤动的患者一般推荐使用华法林抗凝治疗。
(4)干预TIA:反复TA发作患者发生卒中风险极大,应积极寻找并治疗TA的病因。
30.简述脑淀粉样血管病的临床表现。
30.脑淀粉样血管病的临床表现
(1)脑出血:以反复发生的多发性脑叶出血最为多见,出血的好发部位是脑叶,尤其是枕叶、枕顶区或额叶,皮层和皮层下白质。
(2)痴呆:30%的患者有不同程度的认知障碍和行为异常,表现为记忆力、定向力、计算力、综合分析能力障碍或伴有各种精神症状。
(3)TA和脑梗死:也可以表现为反复发作的TIA和脑梗死,TIA以颈内动脉系统多见,也可有椎一基底动脉系统TA。脑梗死多见于桄叶、颞叶、顶叶与额叶,出现相应的症状和体征。
31.简述CADASIL的诊断要点。
31.CADASIL的诊断要点:
(1)患者有家族史。
(2)中年发病,出现原因不明的反复发作的缺血性卒中、进行性加重,早期出现有先兆的偏头痛发作,晚期出现痴呆。
(3)CT或MR显示广泛的脑白质病变及多发的基底核区腔隙性梗死灶。
(4)皮肤或周围血管活检发现颗粒状嗜锇物质,遗传学发现NOTCH3基因的突变有助诊断。
32.简述上矢状窦血栓形成的临床特点。
32.上矢状窦血栓最常见于脱水和衰弱的婴儿,也见于创伤、肿瘤、口服避孕药、妊娠、血液病和免疫系统疾病等,有时原因不明。感染性少见。一般症状包括:急性或亚急性起病,全身衰弱,发热、头痛、视神经盘水肿等。局灶体征:婴幼儿可见颅缝分离,囟门隆起、额浅静脉怒张迂曲。有时可并发颅内出血、癫痫、偏瘫、失语、偏盲等。有时无局灶体征,颅内高压为唯一的症状。老年患者症状轻微,仅有头痛、头晕等。
33.简述海绵窦血栓形成的临床特点。
33.多见于眶部、鼻窦及上面部化脓性感染或全身性感染;多从侧起病,迅速扩散至对侧海绵窦;常急骤起病,脓毒血症性发热等全身中毒症状,眼球疼痛和眼眶部压痛;主要表现为脑神经受损和眼静脉回流受阻征象;多有Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、V1~2脑神经受损,出现眼睑下垂、球运动受限或固定、复视、曈孔扩大、对光反射消失、角膜反射消失等;眼静脉回流受阻可出性标现眼睑、眶周、球结膜水肿,眼球突出等;眼底可见视神经盘水肿及出血。
34.简述VaD的临床表现。
34.VaD的临床表现:多在60岁以后发病,有卒中史,呈阶梯式进展,波动病程,表现为认知功能显著受损达到痴呆标准,伴有局灶性神经系统受损的症状体征。部分皮质下小血管病导致的痴呆可以缓慢起病,持续进展,临床缺乏明确的卒中病史。VaD患者的认知障碍表现为执行功能受损显著,如制订目标、计划性、主动性、组织性和抽象思维以及解决冲突的能力下降;常有近记忆力和计算力的减低。可伴有表情淡漠、少语、焦虑、抑郁或欣快等精神症状。
四、病例分析题
(一)女性患者,68岁,1周前早餐时突然感到右侧上肢无力、不能握拳,约20分钟后恢复正常,上述症状反复出现6次,每次持续10~30分钟不等。查体:Bp/90mmHg,神经系统无阳性体征。
1.初步诊断与依据。
1.初步诊断:短暂性脑缺血发作(TA)。依据:①老年女性,急性起病;②以右侧上肢无力不能握拳为主要表现,约20分钟恢复正常,反复发作6次;③既往有高血压史;④查体神经系统无阳性体征。
2.需与哪些疾病鉴别(列出疾病名称即可)
2.需与癫痫的部分性发作,梅尼埃病,心脏疾病如阿一斯综合征和严重的心律失常,其他疾病如颜内肿瘤、脑脓肿、慢性硬膜下血肿和脑内寄生虫鉴别。
3还应做哪些辅助检查?
3.需要进行血常规及生化检查、头颅CT或MRI检查、TCD及CTA、MRA和DSA检查。
4.如何对其进行风险评估?
4.TA是急症,发病后1周内为卒中的高风险期。因此,需对患者进行紧急评估与干预可以减少卒中的发生。常用的TA危险分层工具为ABCD2评分。
5.如何对该患进行药物治疗?
5.药物治疗包括抗血小板治疗,抗凝治疗,扩容治疗,溶栓治疗和其他治疗如降纤、活血化瘀等。
(二)男性患者,75岁,既往高血压病病史7年。近1个月反复出现发作性眩晕3次,伴巫心呕吐,每次持续5分钟左右缓解。2天前出现视物双影,左侧上、下肢抬举困难。查体BpmHg,神清语利。右侧额纹平坦、眼睑闭合不严,右侧鼻唇沟平坦、口角低垂、示齿时口角明显牵向左侧,伸舌时舌尖偏向左侧、无舌肌萎缩,左侧肢体肌力3级,左侧Babinski征阳性。头颅CT检查未见异常。
1.定位、定性诊断与依据。
1.定位诊断:右侧脑桥;定性诊断:脑血栓形成。依据:①75岁男性,急性起病;②既往有高血压史、冠心病史、高脂卿症史;③发病前有TA史;④以“视物双影,左侧上、下肢抬举困难2天”为主要表现;⑤查体:Bp/90mmHg,神清语明。右侧周围性面瘫,左中枢性舌瘫和肢体瘫痪;⑥辅助检查:头颅CT检查未见异常。
2.为明确诊断还应进一步作哪一项检查?
2.进行头颅MRI检查。
3.需与哪些疾病相鉴别(列出疾病名称即可)
3.需与脑出血、脑栓塞和颅内占位性病变鉴别。
4.急性期治疗原则是什么?
4.①超早期治疗;②个体化洽疗;③整体化治疗。
(三)男性,67岁,既往有高血压、糖尿病病史。跑步时突然右侧头痛,呕吐1次,左侧上下肢无力、不能行走,医院。查体:B120mmHg,神清语利,双眼球向右凝视,左侧面舌核上性瘫痪。左侧肢体肌力1级,左侧偏身痛觉减弱,左侧Babinski征阳性。
1.初步诊断与依据。
1.初步诊断:脑出血。依据:①老年男性,活动状态下急性起病;②以“头痛、呕吐及左侧上下肢无力”为主要症状;③既往有高血压病病史;④查体:Bp120mmHg,双眼球向右凝视,左侧面舌和肢体中枢性瘫痪,左侧偏身痛觉减弱,左Babinski征阳性。
2.需与哪些疾病鉴别(列出疾病名称即可)?
2.首先应与其他类型的CVD如急性脑梗死、SAH鉴别;其次,对发病突然、迅速昏迷且局灶体征不明显者,应注意与引起昏迷的全身性疾病如中毒(乙醇中毒、镇静催眠药物中毒、氧化碳中毒)及代谢性疾病(低血糖、肝性脑病、肺性脑病和尿毒症等)鉴别;第三,对有头部外伤史者应与外伤性颅内血肿相鉴别。
3.还应做哪些检查?
3.需进行头颅CT扫描。
4.治疗原则。
4.治疗原则:安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症以挽救生命,降低死亡率、残疾率和减少复发。
(四)男性,37岁,既往有偏头痛病史20年。1天前劳动中突然出现右剧烈侧头痛,难以忍受,呕吐6次为胃内容物。医院按偏头痛治疗未见好转。查体:Bp/0mmHg,神清语利,脑神经未见异常;运动、感觉正常;病理征阴性;脑膜刺激征阳性。辅助检査;腰椎穿刺脑脊液压力mmH2O,呈均匀一致粉红色。
1.初步诊断与依据。
1.初步诊断:蛛网膜下腔出血(SAH)。依据:①37岁男性,活动状态下急性起病;②以“右剧烈侧头痛、呕吐”为主要表现;③既往有右侧偏头痛病史;④査体:脑膜刺激征阳性,余神经系统检査未见异常;⑤辅助检査:腰椎穿刺脑脊液压力增高,呈均匀一致粉红色。
2.需与哪些疾病鉴别(列出疾病名称即可)
2.需与出血性脑血管病如脑出血、原发性脑室出血、小脑出血、尾状核头出血,颅内感染如细菌性、真菌性、结核性和病毒性脑膜炎,脑肿瘤鉴别。
3病因有哪些?为明确诊断还需作哪一项检查?
3.病因为先天性动脉瘤或脑血管畸形。需进行头颅CT检查;为明确病因,需做CTA和(或)DSA检查。
4.急性期最常见的并发症是什么?
4.最常见的并发症:再出血、脑血管痉挛和急性或亚急性脑积水。
5.急性期治疗目的。
5.急性期治疗目的是防治再出血,降低颅内压,防治继发性脑血管痉挛,减少并发症,寻找出血原因、治疗原发病和预防复发。
