慢性颈内动脉闭塞合并同侧大脑中动脉急性血

作者：郭再玉　张合亮　侯延伟　赵卫华　张洪武　陈谦　李博

单位：医院神经中心

76岁男性患者主因“右侧肢体无力伴言语含糊8小时”入院治疗，入院3.5个小时后患者病情加重，嗜睡，伴混合性失语，右侧肢体肌力I级，考虑梗塞进展。急查MRI示左侧大脑半球急性梗死，MRA示左侧颈内动脉及左侧大脑中动脉闭塞。紧急行DSA检查，发现左侧颈内动脉闭塞，左侧大脑中动脉M1段闭塞。颈外动脉造影显示通过眼动脉向颈内动脉有逆行的代偿供血，椎基底动脉通过后交通动脉代偿向颈内动脉供血。根据左侧颈内动脉闭塞的长度、形态以及侧枝循环代偿情况，考虑左侧颈内动脉为慢性闭塞，左侧大脑中动脉M1段为急性血栓形成。施行了左侧颈内动脉慢性闭塞开通支架置入及同侧大脑中动脉Solitaire支架取栓术。手术顺利，成功开通血管，取出血栓。术后左侧半球出现部分脑梗死及水肿表现，但经积极治疗20余天后患者神经功能恢复。本病例提示对于超时间窗的急性脑梗死患者，影像及侧枝循环的评估至关重要，完善的手术预案及个体化治疗措施可以改善患者预后，慢性颈动脉闭塞合并颅内串联动脉的急性闭塞是可以通过恰当的介入开通及取栓治疗获得良好疗效的。

颈动脉慢性闭塞；血栓形成；机械取栓

病例介绍

患者信息：

男，76岁患者，主因阵发性右侧肢体无力伴言语含糊8小时入院治疗。既往高血压病史，血压最高/mmHg。入院体检：血压/95mmHg，神志清楚，言语含糊，应答切题，双侧眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧侧鼻唇沟略变浅，伸舌居中，咽反射检查正常。心肺听诊未闻及明显异常。深浅深感觉检查未见明显异常，双侧肢体肌张力正常，左侧肢体及右上肢肌力Ⅲ-级，右下肢肌力Ⅲ+级。四肢腱反射（++）。双侧Hoffmann征、Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征均（-），NIHSS评分5分。入院3.5个小时后患者病情加重，呈嗜睡状态，呼唤可睁眼，混合性失语，右侧上、下肢体肌力均为I级，NIHSS评分15分，考虑梗塞进展。

辅助检查：

心电图、胸片未见异常；急查MRI，弥散加权成像（DWI）提示左侧大脑半球急性梗死，MRA示左侧颈内动脉及左侧大脑中动脉闭塞。见图1。

诊断：

1.急性脑梗死

2.高血压病Ⅲ级极高危

3.慢性支气管炎

4.冠心病

图1a入院后行核磁系列检查：弥散相（DWI）提示左侧基底节区及半球异常信号

图1b：MRA显示左侧大脑中动脉及颈内动脉未见显影，但可见颈内末端及M1初始段显影

诊疗经过

告知患者家属病情后，紧急行DSA检查，发现左侧颈内动脉闭塞，左侧大脑中动脉M1段闭塞。颈外动脉造影显示通过眼动脉向颈内动脉有逆行的代偿供血，椎基底动脉通过后交通动脉代偿向颈内动脉供血（见图2a-f）。根据左侧颈内动脉闭塞的长度、形态以及侧枝循环代偿情况，考虑左侧颈内动脉为慢性闭塞，左侧大脑中动脉M1段为急性血栓形成。结合MRI平扫结果，虽然发病时间窗已经超过10个小时，但MRI显示梗死尚属早期，且面积不大，侧枝循环代偿尚可，血管再通后再灌注出血转化风险相对较小，具备介入手术开通的指征。在征得家属同意的情况下施行了左侧颈内动脉慢性闭塞开通支架置入及同侧大脑中动脉Solitaire支架取栓术。

图2a-f术前脑血管造影：左侧颈内动脉起始段闭塞，左侧大脑中动脉M1闭塞；左侧颈外动脉通过眼动脉、左侧椎基底动脉通过后交通动脉均向左侧颈内动脉有灌流。

介入治疗经过：6F长鞘配合6FNavien送至左侧颈内动脉闭塞处，Rebar18微导管配合Silverspeed微导丝在路径图模式下反复试探通过闭塞段，通过后跟进Rebar18微导管，造影证实位于真腔内。然后采用2.5*10的压力球囊将狭窄节段由近及远进行扩展。造影显示管腔通畅。将Navien导管越过闭塞段造影，发现大脑中动脉远端闭塞。微导丝配合微导管越过大脑中动脉闭塞处，造影证实远端血管通畅，送入Solitaire支架打开，造影证实血流恢复灌注。5分钟后取栓一次，血管通畅。见图3a-g。然后，将颈动脉支架置入闭塞节段，血流完全恢复，见图4a-d。颈内动脉慢性开通及大脑中动脉取栓完全再通时间为70min。术后次日复查头颅CT可以见到左侧半球明显的缺血水肿病灶（图5）。

图3介入开通治疗：a微导丝试探通过闭塞段；b球囊扩展闭塞节段；c造影显示闭塞段已再通；dNavien通过闭塞段造影显示大脑中动脉闭塞；e微导管造影证实M2远端通畅；fSolitaire支架置入闭塞段释放后显示血管通畅；g取栓后血管通畅；h取出的血栓。

图4左侧颈内动脉闭塞段支架置入，血管完全再通：A颈段正位B颈段侧位C颅内段正位D颅内段侧位

图5：术后48小时患者头颅CT影像，显示左侧半球梗死及水肿

为了防止术后再灌注损伤的发生，患者术后一直处于镇静状态，严格控制血压，给予氯丙嗪微量泵持续泵注。血压控制在90-/60-80之间。术后48小时方停止镇静治疗。患者清醒后神志清楚，存在不完全性运动性失语，右侧上肢肌力3级，右下肢肌力4级。患者既往抽烟较剧，20余年慢支病史，术后并发肺部感染。经严格的抗炎及康复治疗20余天后病情好转出院。出院时右上肢肌力已达5-级，右下肢5级，语言正常，Nihss评分2分。出院后继续继续服用阿司匹林mg/d、氯吡格雷75mg/d及阿托伐他汀钙片20mg/d及降压药物。半年后复诊，语言、肌力均已完全恢复正常。

讨论

对于急性颅内大动脉闭塞，早期的血管再通是决定患者预后的关键因素[1]，尽早的血管再通可以改善缺血区域脑组织的缺血缺氧损伤，同时降低由血管再通带来的再灌注损伤等并发症的影响[2]。近年来的支架取栓技术，成为了除静脉或动脉内溶栓之外治疗颅内血管急性闭塞的理想选择[3-5]，并已形成共识，得到国内外指南推荐，成为急性缺血性卒中治疗的有效手段。

DSA作为脑血管疾病的重要诊断方法，可以直接显示头颈部血管病变部位、病变程度，观察血流方向和血流速度，了解侧支循环情况，是诊断脑血管疾病的“金标准”[6]。Willis环的前交通动脉和双侧的后交通动脉被认为是原发的侧支循环途径。一般认为，在缺血早期原发侧支循环的作用至关重要，可以改善缺血区供血不足。皮层软脑膜吻合动脉代偿、颅外血管代偿(眼动脉等)被认为是继发的侧支循环途径，但继发代偿无法迅速达到有效灌注[7]。慢性闭塞患者前交通动脉和后交通动脉同时开放比例高，并可见到颅外侧支循环，这可能是患者病情轻、预后良好的原因。有研究表明，慢性动脉闭塞时侧支循环的数量与梗死灶面积、患者症状及卒中评分相关，侧支循环数量越多，相应梗死灶面积越小、患者症状越轻、卒中评分越低。

研究证实即使是无症状性头颈部动脉慢性闭塞患者仍有较高的缺血事件发生率[8]。这是我们在临床上经常遇到的问题。很多单侧颈动脉闭塞的患者容易反复出现急性脑梗死等病情变化。我们前期曾做过一些症状性慢性颈动脉闭塞介入开通的患者，手术开通过程顺利，患者术后症状得到明显改善。来自欧美的研究结果也均显示了Wingspan支架联合Gateway球囊治疗颅内动脉闭塞的安全性和可行性，并获得了较好的近期疗效。当然，术中应避免血栓脱落造成远端脑梗死，这也是颈动脉血管内治疗所面临的另一重要问题[9]。在微导管通过闭塞血管到达远端正常血管内且远端正常血管较长的前提下，使用远端保护装置可获得较好的脑保护效果[10]。当颈动脉慢性闭塞血管内治疗中出现开通血管血栓脱落，造成远端动脉急性闭塞时，也可以考虑行SolitaireTMFR急诊取栓治疗[11]。根据超急性期卒中的临床管理最新指南，可回收支架（retrievablestents）作为急性大血管闭塞血管内治疗的首选，目前已作为最高级别推荐。总之，头颈部慢性闭塞血管内治疗需要完善的术前评估，遵循严格的手术指征，同时采取安全有效的方法进行闭塞血管的血管内治疗，积极有效地应对术中出现的突发情况[12]。本例患者发病之前无特殊不适主诉，在过度劳累或血液浓缩等因素基础上发病，然后呈进行性加重的趋势。综上所述，结合MRI影像学及DSA血管情况评估，存在慢性闭塞开通基础，开通后可以为同侧大脑中动脉取栓提供路径。另外，该患者虽然发病时间窗已经超过10个小时，但MRI显示梗死尚属早期，且面积不大，侧枝循环代偿尚可，血管再通后再灌注出血转化风险相对较小，具备介入手术开通的指征，所以果断决定实施了急诊开通取栓术。

本病例中患者入院时发病时间较长，但从神经功能评分来看缺血程度并不严重。在入院3.5小时后，患者病情加重，考虑为患侧大脑中动脉供血区域的急性缺血所致。而此时的MRI及MRA检查也证实左侧大脑半球出现缺血灶，左侧颈内动脉及大脑中动脉闭塞。此时DSA的检查至关重要，从动态血流方面全面评估了大脑缺血状况及侧枝循环代偿情况，从而为下一步的治疗策略提供重要依据。从手术过程来看，我们考虑左侧颈内动脉应该是慢性闭塞，基于以下依据：

1、DSA影像上看，闭塞处较为圆钝，无明显的“鼠尾征”；

2、从侧枝循环看，颈外动脉系统通过眼动脉向颈内动脉逆流灌注，且通畅较好；后循环也通过后交通动脉逆流灌注左侧颈内动脉。此两点从侧面证实颈内动脉可能已经慢性闭塞；

3、从手术开通过程来看，闭塞节段较长（约为4～5cm），此处血管内壁欠光滑平整，球囊扩张后很快弹性回缩，并且导丝在寻找真腔通过闭塞节段时颇费功夫，而不同于慢性狭窄基础上的急性闭塞特征；

4、从遗传学证据上来看，患者的亲生弟弟（61岁）于本次手术两周前在我院行右侧颈内动脉慢性闭塞开通及右侧大脑中动脉取栓开通术。

从本病例中我们可以得到一些经验：急性脑血管闭塞是一种急症，有效时间窗内介入开通是最佳的治疗手段。侧枝循环代偿是介入开通良好预后的前提与基础，所以在发病的急性期，一定要争分夺秒，重视时间窗；而在超过时间窗的患者，侧枝循环及影像的研判显得更为重要，有着良好侧枝循环及临床症状相对较轻的患者，应该综合研判，延长时间窗，个体化治疗，从而使患者最大程度受益。

专家点评

非常有趣的一个病例，而且通过血管内治疗后取得圆满疗效。该病例可能会使我们提出以下思考：

①脑血管慢性完全闭塞性病变（CTO）是否需要治疗？如何选择合适的患者？从患者病史及影像学看（闭塞形态及侧支循环的形成），颈内动脉闭塞像一个CTO病变（也不完全排除急性闭塞的可能！）对于脑血管的CTO病变开通病例的选择有很大争议，其中最为重要的是“如果患者无症状，就不要去开通”，这不仅是基于安全性的原因。其实对于CTO病变，尤其是大血管的CTO，也会通过灌注不良及栓塞导致新的梗塞，基于这个原因，我个人认为，对于大血管的CTO病变，若能科学地评估（遗憾的是缺乏评估的方法，大部分病例都是“事件后”评估！），进行血运重建治疗是必要的。所以建立脑血管CTO的适应证及开通方法势在必行；

②超时间窗的血运重建治疗：在急性卒中血运重建治疗的指南限定时间窗是6h。但是在年发表的血管内治疗阳性结果的研究中，研究设计的时间窗最长达12h。因此，所谓的超时间窗只是超“指南的时间窗”，就个体而言，有良好的侧支循环（有明显的半暗带），超“指南时间窗”仍然是安全、有效的！

点评专家：陈康宁

医院神经内科

慢性颈内动脉闭塞合并同侧大脑中动脉急性血

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