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中国大动脉炎性肾动脉炎诊治
定义和流行率
TA定义和流行率
大动脉炎是一种慢性、非特异性、肉芽肿性血管炎，主要累及主动脉弓及其主要分支，也可累及胸腹主动脉、肺动脉及其分支、颅内及眼底血管等。血管壁全层炎症导致管腔狭窄和（或）闭塞，少数也可呈管腔扩张或动脉瘤样改变，导致脏器缺血、梗死及功能衰竭。
TARA定义和流行率
TARA是在大动脉炎诊断基础上的、由免疫炎症介导的肾动脉管壁非特异性病变，常引起肾动脉主干及其主要分支的管壁增厚、管腔狭窄和（或）闭塞，即TARAS。TARA可以单独存在，亦可以是全身血管受累的一部分。若是孤立的肾动脉炎，需要与纤维肌性发育不良、先天性肾动脉狭窄、白塞综合征等鉴别。TARA临床表现隐匿，27.3％以高血压起病，或诊断时已进展为肾萎缩。在中国，TARA占大动脉炎的38.0％～76.2％，双侧肾动脉受累49.1％～52％，高血压发生率65.6％～83.6％。肾动脉管腔狭窄程度分为四级，即＜50％为１级，（50％～75％）为２级，（75％～％）为３级，％闭塞为４级。早期积极的内科治疗可逆转TARA病情，进入慢性期且狭窄程度≥２级、出现明显的血流动力学紊乱时往往需要多学科诊疗。
病理生理
诊断和评估
TA诊断
大动脉炎临床表现隐匿或缺乏特异性，容易被误诊。临床表现包括非特异性全身症状和受累血管炎症引起的疼痛与缺血表现。全身症状包括发热、全身不适、疲劳、盗汗、体重下降、纳差、肌痛、关节炎、结节红斑等。局部缺血症状包括肢体跛行（可累及上肢和/或下肢）、头晕、头痛、黑朦、晕厥、偏瘫、失语、失明、胸闷、胸痛、腹痛等。体检触诊受累的表浅血管有压痛、搏动减弱或者无脉（包括肱动脉、桡动脉、颈动脉及足背动脉）、高血压或者双侧血压不对称，动脉听诊闻及血管杂音等，均是具有高度特异性的体征。影像学检查是诊断大动脉炎的重要手段，数字减影血管造影（DSA）是诊断大动脉炎的金标准，但由于其有创性，目前被磁共振血管造影（MRA）、计算机断层血管造影（CTA）、血管超声以及18氟标记的脱氧葡萄糖正电子发射型计算机断层扫描（18F-FDGPET/CT）等替代。
年美国风湿病学会（ACR）大动脉炎分类诊断标准最为广泛使用，年ChapelＨill会议中的大动脉炎定义也常用于大动脉炎的临床诊断。年ACR的分类标准共有6项，满足≥3项者可诊断为大动脉炎：（1）发病年龄≤40岁；（2）患肢间歇性运动乏力；（3）一侧或双侧肱动脉搏动减弱；（4）双上肢收缩压差＞10mmHg；（5）锁骨下动脉或主动脉杂音；（6）造影提示主动脉及一级分支或上下肢近端的大动脉狭窄或闭塞，病变常为局灶或节段性，且不是由动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良或其他原因引起。该分类标准临床操作简易、诊断效率高，感度90.5％、特异度97.8％。年ACR更新了大动脉炎的分类标准（表１），满足准入条件后分类标准得分≥５分可诊断为大动脉炎。
TARA诊断
TARA常以高血压起病，在40岁以下继发性高血压患者中60％的病因为大动脉炎。因此，TARA的高危人群为40岁以下不明原因的高血压、腹部听诊有杂音、不明原因的肾萎缩或者肾功能减退等。对于高危人群，建议进一步采用影像学方法来筛查。另一方面，大动脉炎一旦确诊，需对全身血管进行评估和测量四肢血压，包括评估双上肢、双下肢间的血压差值及踝肱指数（ABI），可以帮助早期发现TARA。
高血压定义为收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg；双侧血压不对称定义为双侧上肢收缩压差值≥20mmHg或者双侧下肢收缩压差值≥30mmHg；ABI正常范围为1.0～1.4。
影像学检查是明确诊断TARA的主要手段，包括以超声、CTA、MRA、DSA等。
活动度评估
血清学标志物
缺乏特异性血清学标志物，目前常用的指标包括红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）或超敏CRP（hs-CRP）等急性时相反应物（表２），以及白介素6、白介素８、基质金属蛋白酶９等细胞因子。
影像学评价
包括MRA、血管超声、CTA、18F-FDGPET/CT等，但均无公认的评分标准（表２）。
活动度评分标准
主要包括年美国国立卫生研究院（NIH）评分、年印度大动脉炎临活动度评分（ITAS）、大动脉炎疾病活动指数（DEI．Tak）以及医师全面评估（PGA）。NIH评分，又称为Kerr评分是目前应用最多的评估方法。
四项标准中满足2条及以上者为疾病活动：①全身症状：发热、骨骼及肌肉疼痛；②ESR升高；③血管缺血或炎症的特点：跛行，脉搏减弱，无脉，血管杂音，血压不对称；④DSA异常，但目前常采用CTA、MRA或18F-FDGPET/CT等影像学检查替代。中国大动脉炎人群研究中，NIH评分与PGA的内部一致性系数为0.38，具体见表２。
活动度评价
参照大动脉炎疾病活动度评估；若近期内出现血压升高、肾功能减退、肾脏和（或）肾动脉影像学进展，在排除了药物、感染等因素后亦需要考虑TARA疾病活动。
功能学评估
主要包括肾动脉血流动力学评估、肾脏功能评估以及RAAS评估。
其他系统评估TARA可以合并颈动脉、椎动脉、冠状动脉、腹主动脉等病变，因此对心脑肾等重要脏器的血流灌注和功能评估十分重要。
脑血管系统高危人群识别及评估高危人群包括：（1）有单眼黑朦、晕厥、偏瘫、失语等中枢神经系统症状和（或）体征；（2）有脑血管疾病病史；（3）颈内动脉狭窄≥70％，伴或不伴缺血症状和（或）体征；（4）主动脉弓上多支病变；（5）未控制中、重度高血压等。大动脉炎患者应重视病史询问和体格检查，对高危人群行经颅多普勒超声、头颅MRA、头颈联合MRA（3DTOF成像）或CTA等脑动脉结构评估，以及CT灌注成像、MR灌注成像等脑灌注评估。DSA仍是诊断及评估的金标准。
心脏及其供血系统评估本共识推荐常规完善心电图检查，有助于发现左心室肥厚以及心率变化；在心电图异常或提示左室功能异常时，进一步行超声心动图检查，有助于评估心脏结构、功能以及治疗时机。
严重性评估
根据疾病活动度、肾脏功能以及其他重要脏器功能，将TARA病情严重性分为轻度、中度和重度（图１）。
评估频率
对大动脉炎患者应常规行肾动脉评估，合并肾动脉炎患者应完善基线无创四肢血压监测（包括ABI）、肾动脉狭窄程度及功能评价、血流动力学及重要脏器评估等。活动期患者诱导缓解治疗期间应每1个月随访1次，缓解成功进入维持治疗则每3个月随访１次，病情持续稳定可逐渐延长至每6～12个月随访１次。同时，根据疾病严重程度确定随访时间：（1）轻度：每3～6个月随访１次；（2）中度：每1～3个月随访１次；（3）重度：每１个月随访１次，并且每日监测血压最高值、尿量，密切观察肾功能变化。
治疗
治疗原则
TARA的治疗原则：
（1）以风湿免疫科为主导的多学科（MDT）合作诊疗；
（2）早期诊断，早期治疗，积极控制炎症、诱导病情缓解、保护脏器功能、防治并发症；
（3）加强饮食、运动、药物等宣教，积极预防感染，提倡慢病自我管理，提高患者生命质量；
（4）根据合并症、靶器官损伤的严重性，制定个体化治疗方案。病情轻度患者建议风湿免疫科进行内科药物治疗及定期随访；中重度患者的诊治流程见图２。
免疫抑制治疗
当TARA处于疾病活动时，需积极抗炎治疗。常用药物包括：（1）糖皮质激素（GC）：具有快速、有效的抗炎作用，是大动脉炎抗炎治疗中的基本药物。（2）化学合成的缓解病情抗风湿病药（cDMARDs）：与GC联合诱导大动脉炎疾病缓解，有助于控制病情、协助GC减量并减少药物不良反应，常用药物包括环磷酰胺（CTX）、甲氨蝶呤（MTX）、来氟米特（LEF）、吗替麦考酚酯（MMF）、硫唑嘌呤（AZA）等。（3）生物合成的缓解病情抗风湿病药（bDMARDs）；主要包括：①托珠单抗（TCZ），②肿瘤坏死因子α抑制剂（TNFi），③阿巴西普（ABA），（4）其他治疗，
根据病情，治疗分为诱导缓解期、维持治疗期、慢性进展期以及预防复发。
诱导缓解期
适用于疾病活动期患者。鉴于GC单药治疗减量后的持续缓解率低、复发率高，建议GC（泼尼松或等效的其他药物）与免疫抑制剂联合治疗。
对于无严重并发症的患者，免疫抑制剂首选cDMARDs
对于有严重并发症或者病情显著活动的患者，首选CTX治疗。难治性大动脉炎为GC和2种及以上免疫抑制剂治疗效果不佳，建议应用bDMARDs，在排除感染、肿瘤等禁忌后可考虑使用。
维持期
适用于病情缓解的患者。临床缓解定义为无新发或者加重的全身以及局部症状和（或）体征、血压稳定、ESR和CRP降至正常以及影像学上无新发病变或者原有病变无进展。GC逐渐减量至泼尼松7.5～15mgqdp．o．，原服用的cDMARDs逐渐减量至最小有效剂量维持，且保证病情稳定；CTX或生物制剂可以换为其他cDMARDs维持治疗。
慢性进展期
尽管临床无活动依据，但影像学持续进展。目前无循证医学支持的治疗手段，建议加强免疫抑制剂治疗或换用其他的免疫抑制剂治疗。
预防复发
轻度复发，可将GC加量或原有cDMARDs加量；严重复发，建议更换治疗方案，优选bDMARDs（TCZ、英夫利昔单抗等bDMARDs）与MTX联合治疗。
手术治疗
手术时机
内科积极抗炎抗免疫治疗，直至病情充分缓解。
手术适应证及禁忌证
外科手术适应证主要是针对伴有血管严重狭窄（或闭塞）且造成严重并发症的TARAS患者，具体包括：①肾血管指征，TARAS直径狭窄＞70％并且有明确血流动力学依据（TSPG＞21mmHg），有血运重建的局部条件；②临床病情指征，经多种降压药物治疗后，仍存在严重高血压（持续高血压Ⅱ～Ⅲ级）、恶性高血压或者药物治疗不耐受；经内科治疗后病情缓解者，术前可以应用小剂量GC和DMARDs。
外科手术相对禁忌证
（1）患侧肾脏长径≤8.5cm；（2）血肌酐≥μmol/L（3.5mg/dL）；（3）患侧肾脏GFR≤10mL/min/1.73m2；（4）肾内动脉RI≥0.8；（5）超声、CTA或MRA显示肾实质有大片无灌注区。若存在顽固性高血压，即使患者肾功能术后不可逆转，仍可考虑进行外科手术治疗。
手术目标
主要目标是改善高血压、改善肾功能，防治高血压所致并发症，包括脑心肾等重要脏器衰竭，次要目标是减少降压药物的使用。
疗效判断标准
术式及其疗效与安全性
高血压并发症治疗
高血压的监测与随访
指导患者进行家庭血压监测（HBPM）和记录，医院进行无创四肢血压、动态血压监测。
降压治疗的策略与权衡
按照“脑心肾”的排序依次做出考量与权衡。若同时存在多个系统受累，建议MDT团队进行协调诊治，遵循颅脑血供优先的原则制定个体化的降压策略。降压治疗的目标与用药选择高血压患者的降压靶目标是＜/90mmHg，若耐受良好可降至＜/80mmHg。常用降压药物包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂和利尿剂等，单药或者联合降压治疗。
根据靶器官受累情况进行分层。
（1）单纯肾动脉受累：制定降压目标时需兼顾考虑肾脏的灌注水平。本共识建议：①高血压合并单侧RAS，首选ACEI/ARB降压治疗，需监测肾功能和血钾，当血肌酐＞μmol/L时慎用；②高血压合并双侧严重RAS以及单个功能肾脏，慎用ACEI/ARB，透析患者例外。
（2）合并颈动脉受累：降压治疗需充分保证脑灌注，急性脑梗死时谨慎使用快速强力降压方案。一侧颈动脉狭窄≥70％时，收缩压控制在～mmHg；双侧颈动脉狭窄≥70％时，收缩压控制在～mmHg；颈动脉狭窄＜70％的高血压患者，降压治疗同一般人群。降压药物从小剂量开始，优先选择长效制剂。本共识推荐使用CCB及ACEI/ARB降压治疗。
妊娠
妊娠育龄期大动脉炎患者，需要MDT全面评估病情活动度、充分权衡脏器功能水平，以决定患者的妊娠风险和时机。
总结
本共识是国内首个TARA相关的多学科专家共识，参考国内外研究的最新成果，结合我国国情及诊疗特点，从多系统多角度认识疾病、多学科协作诊疗，系统医院各学科对于TARA的认识，规范TARA的诊断、评估与治疗等临床诊疗流程。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国大动脉炎性肾动脉炎诊治多学科专家共识》（）编写〕
（本共识刊登于《复旦学报（医学版）》年第6期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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