周围动脉病变PAD文献观点

近期我们邀医院血管外科的李伟教授，从多年临床诊疗和经验积累出发，针对「下肢动脉硬化闭塞症」的流行病学、病因、病理生理、临床表现、诊断、非手术治疗、外科手术及介入手术治疗，并结合临床典型病例，做了一次系统的讲解。接下来，我们将为大家带来几篇主题相关的文献。上一期我们分医院血管外科团队的研究「双向内膜下血管成形术治疗长段下肢动脉闭塞」（点击阅读全文），今天为大家带来「周围动脉病变（PAD）」。

关于PAD，你需要知道以下几点：

大多数周围动脉病变的患者无症状。

周围动脉病变是心血管并发症的（如心肌梗塞，中风，血管性痴呆，肾血管疾病和肠系膜疾病）高危因素。

极少数的间歇性跛行患者会进展到截肢（5年发生率1~3%）。

危险因素（包括吸烟，糖尿病和血脂异常）的管理是降低血管并发症发生率的关键。

重度肢体缺血患者的截肢和过早死亡的风险较高。

来源和选择标准：

我们使用医疗保健数据库高级搜索系统（HDAS）来搜索Embase，Medline和PubMed，以获取有关周围动脉病变或间歇性跛行的最新系统综述、荟萃分析或其他最高水平的证据。

搜索是在年9月进行的，没有日期限制。

我们还参考了国家和国际准则，尤其是由美国国家卫生与医疗保健研究院（NICE）和《跨大西洋学会组织周围动脉疾病管理国际共识》（TASCII）发布的准则。TASC指南基于血管外科学研究的最佳证据，由全球工作组制定。

本文还引用了一些经典的论文。

50岁以上的西方人群中约有13%出现周围动脉病变（PAD）。动脉粥样硬化是PAD最常见的原因，动脉粥样硬化斑块会导致动脉狭窄或闭塞。继而导致患肢的血流减少。大多数PAD患者不出现症状，但许多患者会出现间歇性跛行（行走时疼痛）。血流严重减少时会出重度肢体缺血，导致静息痛或组织破坏（溃疡或坏疽）。

动脉粥样硬化是一种全身性疾病。约60％的周围动脉病变患者会出现缺血性心脏病，而30％会出现脑血管病变。在确诊PAD后五年内，10~15％间歇性跛行患者中会死于心血管疾病。因此PAD的管理从识别和缓解周围动脉病变、心脏病和中风常见的危险因素开始。

哪些人具有患病风险

周围动脉病变是由多种因素导致的。两项大型人群研究发现，超过95％的患者至少有一种心血管危险因素。

吸烟包含例患者的17项研究系统综述指出，一半周围动脉病变病例和吸烟有关。同时指出，重度吸烟者比轻度吸烟者更容易患周围动脉病变，与不吸烟者相比，曾经吸烟者患病风险增加。糖尿病TASCII指南指出，糖尿病患者发生周围动脉病变的相对风险与吸烟者相似。一项针对名糖尿病患者的前瞻性队列研究发现，糖尿病控制不佳与周围动脉病变风险增加相关。由于合并神经病变，所以相当比例的糖尿病患者出现PAD时是没有症状的。该人群中的外周动脉病变多出现在小腿远端血管中。人群研究发现，约有一半的糖尿病足溃疡患者患有外周动脉疾病。其他周围动脉病变的患病率随着年龄的增长而增加。一项针对名参与者的人口研究发现，患病率从40~49岁的1％增加到70岁以上的15％。该研究还发现，黑人患外周动脉疾病的风险较大（比值2.83，95％置信区间1.48~5.42）。纠正常规危险因素后，这种差异仍然存在。TASCII指南指出，男性比女性受影响的年龄要小，但总体而言，风险没有明显的区别。高空腹血清胆固醇水平，高血压和慢性肾脏病会使外周动脉病变的风险增加1.5倍。周围动脉病变也与血清高半胱氨酸水平升高有关。PAD的长期预后怎么样

如果得不到及时治疗，周围动脉病变最终会导致截肢。一项前瞻性人群研究表明，大多数患跛行的患者确诊后的五年内病情会稳定或者改善。无症状患者一般倾向于久坐的生活方式，其长期预后与跛行患者类似。25％的有症状患者需要干预，但进展为严重肢体缺血的患者少于5％。在确诊为外周动脉病变后的五年内，截肢的风险为1~3.3％，全病因死亡率为20％。

如果患者出现严重肢体缺血，总生存率比许多癌症都低。严重肢体缺血的患者，一年截肢率为30％，五年全病因死亡率为50％。一项包含例外周动脉病变患者的横断面研究发现指出所有需截肢患者的死亡率是未截肢患者的两倍（P0.）。一项包含位患者的研究发现，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者截肢风险（比例5.4，P0.0）或死亡（比例3.1，P0.）更高。

有什么症状

大多数周围动脉病变的患者无症状。腿部肌肉酸痛或灼痛会引起跛行。跛行会行走特定的距离后出现，休息几分钟可缓解。跛行不会再休息时出现，也不会因为体位而加剧。

出现疼痛的部位一般提示存在疾病。主动脉狭窄或闭塞可能会导致双侧臀部，大腿和小腿跛行。髂动脉，股总动脉和股浅动脉的闭塞分别会引起单侧臀部，大腿和小腿跛行（见图表）。表1列举了几项运动相关下肢疼痛的鉴别诊断。

阿片类镇痛药通常对严重肢体缺血常效果不佳，与神经病变难以鉴别。患者常描述将腿悬在床的边缘以缓解疼痛。急性肢体缺血很少见，但不能忽视，延误治疗会增加肢体截肢的风险。经典的临床表现为出现急性发作的1项或多项症状，6P即6个以P开头的单词的症状。（见图表和框1）。

表1：间歇性跛行的鉴别诊断

情况

鉴别

非血管性

椎管狭窄

症状因体位改变而缓解，可能伴下肢无力

骨关节炎

休息后不会立即缓解

腰椎神经刺激

直腿抬高试验阳性

血管性

静脉性跛行

DVT病史，腿部抬高后疼痛缓解，水肿，静脉性皮肤改变

Buerger病（血栓闭塞性脉管炎）

年轻女性吸烟者

框1：血管疾病的常见表现间歇性跛行臀部、大腿和小腿跛行严重的肢体缺血一项或多项：溃疡坏疽足部出现静息痛2周急性肢体缺血出现一项或几项急性症状（6P）：疼痛（Pain）皮肤苍白（Pallor）脉搏消失（Pulseless）麻木（Paraesthesia）运动障碍（Paralysis）皮肤厥冷（“Perishingly”cold）跛行突然加剧注：诊断PAD时无需6P症状全部出现。需要什么评估评估PAD患者时，回答以下3个问题可以指导初级和二级医疗。1、患者存在外周动脉病变吗？症状脉搏消失或减弱踝肱指数减小，ABPI≤0.92、病变是急性或慢性？疾病发作的持续时间危险因素（例如急性缺血导致的房颤，吸烟引起的周围动脉病变）3、病变的严重程度？跛行严重肢体缺血急性导致截肢的缺血

脉搏明显减弱是最敏感的临床体征。应检查腹股沟远端的腿部动脉脉搏。毛细血管充盈度和足部体征（毛发变少、肤色）对诊断的意义不大。尤其要注意脚后跟或脚趾之间软组织的破坏（图1）。用单丝试验检测周围神经病变对有风险的患者（如糖尿病患者）有效。

图1

踝肱指数（ABPI）是指踝部动脉的血压与上臂动脉的血压之比。如果怀疑有外周动脉病变都需要测ABPI，但也有局限性。尽管ABPI≤0.9可诊断外周动脉病变，但由于动脉钙化，在肾功能衰竭的糖尿病患者中经常会看到ABPI异常升高（1.2），而不具有临床价值。也可以选择测量趾肱指数（0.7提示周围动脉病变）。

框2中详细介绍了其他检查。这些检查可以提示需要单独治疗的合并症（例如糖尿病或腹主动脉瘤）。

框2：疑似周围动脉病变患者的病史采集、查体和检查

病史既往存在：–冠状动脉疾病–脑血管疾病高血压糖尿病吸烟查体触诊周围动脉脉搏（包括腹主动脉瘤）周围神经病变（如果有危险）检查踝肱指数（ABPI）血压心电图全血细胞计数尿素和电解质随机血糖或HbA1c血清胆固醇如果患者50岁，行血栓筛查

—待续—

资料来源：

MorleyRL,SharmaA,HorschAD,etal.Peripheralarterydisease[J].BMJ,:j.

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