颈内动脉慢性闭塞伴大脑中动脉急性闭塞再通

正文共：字7图

预计阅读时间：3分钟

内容来源：医院神经内科

病情信息：男，72岁，因突发意识障碍3h入院。

入院查体：神志欠清、言语不能、右侧肢体偏瘫，NHISS评分18分。头颅CT阴性。既往高血压、糖尿病病史10余年。

急诊DSA

从造影片子可以初步判断患者为左颈内起始部闭塞伴左侧大脑中动脉闭塞，常规考虑为串联闭塞，根据既往经验考虑发病机制为左颈内起始部重度狭窄的基础上急性闭塞同时伴有血栓脱落造成动脉-动脉的左大脑中动脉闭塞。

术中的初步决策：先开通左颈内动脉再开通左大脑中动脉。

于是8F指引导管到位后，常规Rebar-27带transend的微导丝试图穿过闭塞处失败，改用泥鳅导丝穿过失败，采用套管技术穿过失败。这和既往所做的急性闭塞不同，反过来再次阅片判断为左颈内动脉起始部的闭塞为慢性闭塞。

依据如下：

1、眼动脉向颈内动脉返流提示代偿建立；

2、闭塞处穿过困难；

3、造影上看闭塞处非鼠尾征而是平帽症，同时看到了纤维帽。

这个时候面临着新的手术策略：

1、左颈内动脉闭塞为慢性闭塞，不是此次发病的责任血管，不予以处理。改从对侧颈内动脉系统经过前交通到达对侧的左侧大脑中动脉取栓，从DSA看前交通开放路径可行。

2、继续打通左侧颈内动脉，从左侧颈内路径取栓更安全，而且左颈内动脉打通后再开通左侧大脑中动脉，等于好上加好。术中考虑到从对侧路径取栓的前交通相对偏细（拉栓飞掉或者损伤前交通）及打通左侧颈内动脉的好处，采用第二种方案。

几经周折，终于穿过颈内闭塞处，考虑到为慢性闭塞颈内动脉眼动脉段至起始部有多处狭窄的可能，所以将Rebar导管从眼动脉段边回撤边全程手推造影明确只有闭塞处的一处狭窄。

先在狭窄处给予5的球囊扩张后，将指引导管越过狭窄处，然后上navien中间导管，后续的大脑中动脉的取栓变得很容易，取栓一次就完全再通。

考虑到颈内动脉起始狭窄处，有高密度影及形态不规则贴上一枚支架后结束手术。

术后第二天患者虽然完全清醒，但是右侧肢体完全偏瘫。

复查头颅CT显示侧裂区有血肿。

总结与讨论：

1、颈内动脉起始部闭塞伴有同侧大脑中动脉的串联闭塞有以下几个机制：颈内动脉重度狭窄或夹层引起的急性闭塞同时伴有血栓脱落造成远端的栓塞，这个机制最常见。

2、颈内动脉和大脑中动脉均在狭窄的基础上同时闭塞，为串联病变，这种情况少见。

3、颈内动脉慢性闭塞的基础上同侧大脑中动脉闭塞，这种情况我在临床第一次遇到。

另外需要讨论的地方是出血的原因：考虑为高灌注导致的出血转化，术中操作过程中未见造影剂外溢排除手术操作因素，开通大脑中及颈内动脉后等于双重的高灌注虽然术后严格控制血压但是仍然没有避免出血的发生，另外术后使用替罗非班可能加重了出血。

内容系转载，如涉侵权请联系删除。

最新文章