诊疗规范如何诊断继发性高血压一

早期继发性高血压诊断需要依靠患者的典型症状，特异性体征才能考虑到某一种疾病，然后再接受一般的实验室检查即继发性高血压的筛查，然后进行特异的定性、定因到定位确诊检查形成的继发性高血压诊断思路。

这一思路指导了临床工作几十年，以至于各指南都极力推崇。现在一方面由于体检的开展，能够发现一些临床线索，如血钾低、腹部肾上腺占位，提醒医师对患者进行继发性高血压的考虑，也有的高血压患者在进行常规四肢血压测量中发现上肢血压升高而下肢血压降低或一侧肢体无脉，就很容易想到相应继发性高血压，但患者很少有典型临床症状。

另一方面，高血压分级诊疗的推进，各级医疗机构的医生都会面临着继发性高血压诊断问题。这就使得诊断继发性高血压相应思路要发生变化。继发性高血压诊断强调两个方面：一是筛查方法，二是确诊程序。

1、继发性高血压的病因分类

继发性高血压种类繁多，分布范围广泛，一般按其发生部位分类比较适合临床应用，见表1。

表1继发性高血压的分类

1.肾性

（1）肾实质性疾病

①急性、慢性肾小球肾炎，肾盂肾炎，

遗传性、放射性、红斑狼疮性肾炎

②多囊肾

③肾盂积水

④分泌肾素性肿瘤

⑤糖尿病性肾病

⑥结缔组织

（2）肾血管性疾病

①纤维肌性结构不良致肾动脉狭窄

②动脉粥样硬化至肾动脉狭窄

③肾梗死

④多发性大动脉炎累及肾动脉至肾

动脉狭窄

⑤肾动脉血栓形成

⑥肾动脉内膜剥离

（3）肾外伤

①肾周围血肿

②肾破裂

2.内分泌性

（1）甲状腺

①甲状腺功能亢进症

②甲状腺功能减退症

（2）甲状旁腺

甲状旁腺功能亢进

（3）肾上腺

①库欣综合征

②原发性醛固酮增多症

③先天性肾上腺增生性异常综合征

④嗜铬细胞瘤

⑤糖皮质激素反应性肾上腺功能亢进

（4）垂体

肢端肥大症

3.神经源性

（1）脑部肿瘤

（2）脑炎

（3）延髓型脊髓灰质炎

（4）家庭性自主神经功能异常

（5）肾上腺外嗜铬细胞瘤

4.机械性血流障碍

（1）动静脉瘘（佩吉特病、动脉

导管未闭）

（2）主动脉瓣关闭不全

（3）主动脉缩窄

（4）动脉粥样硬化性收缩期高血压

5.外源性

（1）中毒

①铅

②铊

（2）药物

①交感神经胺类

②单胺氧化酶抑制剂与麻黄碱或与

含酪胺（包括含酪胺高的食物、干

酪、红酒）的食品合用

③避孕药

④大剂量强的松

（3）食物

摄食甘草过量

6.妊娠高血压综合征

7.其他

（1）真性红细胞增多症

（2）烧伤

（3）类癌综合征

从上表中可以看出，继发性高血压种类繁多、病变部位广泛：上至头颅（如颅脑外伤、颅脑肿瘤等），下至盆腔（如异位嗜铬细胞瘤等），外自皮肤（如严重烧伤等），内至主要脏器（如肾源性等）。

另外，还涉及医源性（如避孕药、雄性激素等药物）及职业病科（如酒精中毒、铅中毒等）。

此外，按系统分类，继发性高血压可能涉及的科室有心内科、泌尿科、内分泌科、颅脑外科、胸部外科、腹部外科以及妇产科等。

这对目前分科不太细的广大县级医疗机构的医生、特别是广大乡村与社区医疗机构的医生就提出了更高的要求，也会发挥他们综合诊疗水平高和能力强的优势，能够顺利地看好继发性好血压。

2、继发性高血压特性与诊断的意义

（1）血压特性

年轻患者多见，血压波动大，血压水平中、重度升高，降压药物疗效差，血压难以控制。

其导致血压顽固的机制很明确。因为血压的形成决定于动力（心脏收缩力和大动脉弹性回缩力）、阻力（外周血管阻力与血液的粘稠度）及循环血容量，上述诸因素增强都会导致血压过高。

部分继发性高血压的各原发疾病会分泌大量的血管活性物质（如儿茶酚胺、血管紧张素等）和造成水纳潴留，因此比原发性高血压更难以控制。

（2）靶器官损害严重

继发性高血压除了血压难以控制对靶器官造成损害以外，与之伴随的低血钾、高醛固酮、皮质醇增多、高儿茶酚胺、高肾素等所导致的心血管损害可独立于高血压之外，对心、脑、肾等重要脏器的损害更为严重。

（3）诊断的意义

对继发性的鉴别诊断非常重要。其理由如下：

①只有排除继发性高血压之可能，才能使原发性高血压的诊断得以成立。

②继发性高血压一经被确诊，多可能通过手术等方法治愈，否则，按原发性高血压的方法处理不但浪费降压药，而且严重者可危及生命。

③对靶器官保护作用明确，继发性高血压治疗不仅通过降压保护心脑肾，更是通过去除病因、针对发病机制治疗，从根本上保护心脑肾，逆转靶器官损害，预防心血管疾病的发生发展。

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