血管性溃疡知识教育
(一)下肢动脉性溃疡
下肢动脉性溃疡是由下肢动脉供血不足所导致的皮肤破溃,主要疾病有下肢动脉硬化闭塞症(PAD)、血栓闭塞性脉管炎、大动脉炎、动脉栓塞等。
1.皮温低为早期症状,从肢体远端开始出现,患者自觉双足冰冷,常主动要求保暖。
2.疼痛可表现为间歇性跛行及双下肢持续性疼痛,为持续缺血所致,将双下肢下垂可缓解,原因为下肢血压升高可暂时提高血液灌注。
3.溃疡常由外伤所致,溃疡迁延不愈,创面常干燥,创表有坏死组织所结痂皮,溃疡可迅速扩展,最终可能导致肢端坏死。
1.彩色多普勒超声无创快捷,价格低廉,可局部显示动脉管腔情况,但其检查末端微小动脉能力有限,且检查结果不够直观
2.计算机断层血管造影(CTA)和磁共振血管显像(MRA)是近年来快速发展起来的血管检查技术，其无创性、安全等特点在诊断下肢动脉硬化闭塞症中发挥了重要作用,结果准确、直观。肾功能不全者慎用该检查。
3.数字减影血管造影(DSA)是诊断动脉病变的金标准,该检查的优点是对病变部位显示直观,对细小血管分辨率高,而且可以直接进行介入治疗;其缺点是检查费用高、有创性、缺乏重复性等,限制了其应用。
4.其他创面细菌培养及药敏。
1.患者主要为中老年人,多见于有高血压、糖尿病、高脂血症病史者。
2.结合影像学依据及下肢皮肤改变、溃疡迁延不愈甚至不断进展或愈后复发等临床表现即可明确诊断。
3.需与以下疾病鉴别诊断：静脉性溃疡、创伤性溃疡、恶性溃疡、风湿性溃疡、神经性溃疡
1.下肢动脉硬化闭塞的外科治疗常
(1)动脉闭塞腔内治疗:原理是应用特制的加压扩张球囊或支架对动脉闭塞部位内膜斑块压迫、紧缩,并伸展血管中膜纤维,从而使管腔扩张。使用此类方法的前提是应具备合适流出道;医院临床经验提示,对流出道欠佳者有一定近期效果(约半年左右),远期疗效较差,但可为创面治疗提供宝贵治疗时机。
(2)机械装置治疗:包括激光血管成形术、机械性硬化斑块切除术、超声消融术等,可以迅速恢复患肢血供,改善临床症状,特别是对膝关节水平以下的中小动脉节段性闭塞等不适合行转流术的病例更有意义。其不足之处是导管较僵硬较粗、超声探头的扭控性差,从而限制了在膝下迂曲小动脉中的应用。
(3)干细胞治疗:干细胞治疗可通过促进新生血管生成来治疗缺血性疾病。目前用于膝下远端没有动脉流出道而无法进行旁路手术,非手术药物治疗效果不佳者,以及年老体弱、无法耐受手术的患者,但从统计学角度考虑,因缺乏大样本的随机对照研究和远期随访,其
结论尚不能确定。禁忌证包括:糖尿病血糖控制不佳者,近5年内明确有恶性疾病及血中肿瘤标记物水平明显升高者,严重心、肝、肾、肺衰竭或一般状况很差不能耐受干细胞移植手术者,以及有糖尿病视网膜增生性病变者。
2.下肢动脉硬化闭塞的药物治疗可使用前列地尔、马来酸桂哌齐特、银杏叶提取物等药物改善患者微循环。
3.溃疡治疗
(1)非手术治疗:清创换药治疗。局部外用银锌抑菌霜、重组人成纤维细胞生长因子、重组人表皮生长因子等外用药物治疗创面;或行局部持续封闭式负压引流治疗,安装负压后可行庆大霉素盐水等持续冲洗。
(2)手术治疗
①评估。根据术前的血管影像检查决定手术方法。如血供尚可,有治愈可能,方可选择植皮或皮瓣或生物敷料覆盖方法;如血供很差则建议先行改善动脉闭塞的治疗,如治疗无效则要考虑患肢截除术。
②植皮。动脉性溃疡在清创后如果创基符合植皮条件则一期植皮,皮片选择刃厚头皮;一期难以植皮,则需使用生物敷料辅以负压封闭引流装置培养创基,待新鲜肉芽组织形成后二期植刃厚皮修复创面。
③皮瓣。如创面有骨外露或肌腱外露,难以植皮封闭创面,在动脉情况允许的前提下可考虑行局部皮瓣手术甚至游离皮瓣手术,术前需要谨慎考虑和详细检查。
(3)术后处理
①常规抗生素抗感染治疗。
②术后持续下肢动脉扩血管治疗直至创面愈合。
③如术后使用持续封闭式负压引流装置固定术区、应避免对肢体形成环形压迫。
1.定期进行扩血管改善微循环治疗。
2.加强皮肤营养及护理,如外用硅油膏、多磺酸黏多糖软膏,口服维生素E、B族维生素等。
3.注意保护下肢皮肤,避免外伤。
(二)下肢静脉性溃疡
下肢慢性静脉功能不全[静脉高压、继发于深静脉血栓的深静脉系统反流和(或)阻塞、原发性瓣膜功能不全、浅静脉和交通静脉功能不全等]可导致下肢血液循环和组织吸收障碍,进而导致局部组织内代谢产物堆积、组织营养不良、下肢水肿和皮肤营养改变,而局部皮肤创伤、感染、曲张静脉破裂出血等原因导致的皮肤软组织的完整性破坏是引起静脉性溃疡的主要原因。静脉性溃疡形成的主要血流动力学机制是反流、静脉回流阻塞。
人群总发病率为0.04%~1.3%。
1.水肿为最早出现的症状,常见于踝周,久站后或病情进展可波及小腿中下段,具有凹陷性、卧床休息(尤其在抬高肢体)后可消退的特点。在皮下组织因炎症刺激出现纤维化后,水肿可表现为非四陷性。
2.疼痛以小腿沉重或胀痛为多见,疼痛程度不一。久站或久走后出现,拍高患肢可缓解。久站后小腿胀痛及沿曲张静脉径路的胀痛感是本病累及浅静脉系统的特征,与曲张静脉内血流淤滞致静脉壁扩张有关。严重的深静脉瓣膜功能不全可出现站立后突然出现的小腿沉重感,由血液快速逆向充盈所致。下肢深静脉血栓形成后,可出现静脉性间歇性跛行。皮肤感染、继发性皮炎及活动性溃疡,可引起局部疼痛。
3.浅静脉扩张或曲张是最常见的症状,初发部位常见于小腿内侧,可伴有内踝区小静脉扩张。久站更为明显。病情加重可累及整个隐静脉系统。
4.皮肤改变
(1)脂质硬皮病:由局部白细胞渗出、积聚并释放蛋白水解酶,以及毛细血管周围纤维组织沉积、纤维蛋白水解酶活性降低、炎症反应等综合因素引起。多见于足部及小腿,表现为局部皮肤软组织硬化;皮下脂肪增厚变硬,与深层组织粘连,界限不清。
(2)白色萎缩:由毛细血管供血障碍导致的局部皮色苍白,通常见于溃疡愈合后的区域,常伴有难愈合的浅表小溃疡,而周围皮肤则有明显的色素沉着。
(3)湿疹:由静脉高压与白细胞聚集活化引起的非特异性炎症。
(4)溃疡:可以表现为活动性溃疡或已愈合的溃疡瘢痕,溃疡多发于足部及小腿,溃疡的边缘不规则,边缘可伴有白色的新生表皮。基底深浅不一,基底往往为呈晦暗的老化肉芽组织,可覆有脓苔,有时可见隆起的曲张静脉,曲张静脉破裂可伴有出血。
1.超声多普勒反映浅静脉和深静脉系统是否有阻塞或反流,能动态观察瓣膜活动情况及瓣膜形态,也可以显示腓肠肌收缩时交通静脉是否有外向血流。
2.下肢静脉造影可直观地反映深浅静脉主干通畅程度、静脉是否存在变异、交通静脉是否存在逆向血流以及静脉瓣膜的位置、数量、形态和结构,有顺行及逆行造影两种方法。
3.X线检查可发现骨髓炎、骨肿瘤或异物残留等一些影响溃疡愈合的因素。此外,可诊断影响腓肠肌泵功能的关节限制性病变。
4.实验室检查检查与凝血时间相关的指标。
5.其他创面细菌培养及药敏。
1.患者主要为中老年人,从事长久站立的工作人群发病率较高,需仔细询问患者的发病史,有无静脉疾病病史,如浅静脉曲张、深静脉血栓形成、凝血性疾病等。
2.结合下肢慢性静脉功能不全症状、下肢皮肤改变表现及溃疡迁延不愈或愈后复发,即可明确诊断。
3.需与以下疾病鉴别诊断:动脉性溃疡、创伤性溃疡、糖尿病性溃疡、恶性溃疡、风湿性溃疡、神经性溃疡、感染性溃疡、血液性溃疡、凝血功能紊乱性溃疡和药物反应性溃疡。
1.改善下肢慢性静脉功能不全的治疗
(1)非手术治疗
①加压疗法。加压疗法的原理主要是通过对小腿施加压力以达到减少静脉反流、促进回流、增加腓肠肌泵功能,以及减轻淤血和水肿的目的。有许多不同种类的加压洽疗装置。弹力袜是最常用的加压治疗装置。
②小腿肌肉锻炼。通过体育锻炼改善减弱的腓肠肌泵功能,改善下肢血流动力学环境,达到促进溃疡愈合的目的。
(2)手术治疗
①硬化剂注射治疗。针对浅静脉曲张可行局部硬化剂治疗,可使曲张浅静脉闭塞。
②浅静脉手术。常用的有大隐静脉高位结扎抽剥术、曲张静脉环形连续缝扎术,尤其是溃疡周围及溃疡区的缝扎有利于溃疡愈合。
③深静脉瓣膜重建手术。是针对深静脉反流的手术,目的是降低因下肢深静脉瓣膜功能不全引起的静脉高压。主要包括股浅静脉瓣膜修复术、自体带瓣静脉段移植术或移位术等。
④交通静脉结扎手术。是针对交通静脉功能不全的手术,目的是阻断交通静脉内的异常反流。
2.溃疡治疗
(1)非手术治疗
①清创换药治疗。局部外用银锌抑菌霜、莫匹罗星软膏等外用药物治疗创面感染,换药前可行高渗盐水浸浴;静脉性溃疡渗液往往较多,可予以外用新型吸附敷料包扎;或行局部持续封闭式负压吸引治疗,安装负压后可行庆大霉素盐水等持续冲洗,应预防溃疡基底曲张静脉破裂导致出血;创面清洁后可予以外用成纤维生长因子促进肉芽组织形成;溃疡周围伴有的湿疹可予以外用氧化锌软膏或炉甘石涂抹治疗。
②创面理疗。使用低功率激光可以促进创面管因子前列环素PGL转化,它可以进入内皮细胞和滑肌细胞,发挥抗感染和扩张血管的作用,对溃疡创面的愈合具有很好的辅助治疗效果。
(2)手术治疗
①植皮。除去溃疡基底坏死组织、老化肉芽组织修整不规则创缘后行植皮治疗;皮片以刃厚皮片为宜、移植方式以邮票皮片为主,皮片移植后可使用多层无菌敷料加压包扎或行持续封闭式负压吸引治疗;一期难以植皮,可行持续封闭式负压吸引治疗,待新鲜肉芽组织形成后二期植皮修复创面,为促进肉芽组织形成,可使用胶原蛋白海绵人工真皮。
②皮瓣。因溃疡周围皮肤存在脂质硬化病,难以行局部皮瓣转移覆盖治疗,皮瓣修复静脉性溃疡往往采取游离皮瓣。游离皮瓣带有众多的微小静脉瓣膜和正常的微循环,因而皮瓣存活率高,溃疡再复发率低,但需要较高的显微外科技能。
1.术中需结扎外露曲张静脉和(或)通向溃疡处的交通支静脉。
2关节部位需功能位植皮,防止术后出现功能障。功能障碍影响腓肠肌泵功能易导致戳疡复发。
3.游离皮瓣移植前需切除溃疡周围的脂质硬化组织,找到可提供吻合的受区动静脉。
1.常规抗生素抗感染治疗。
2.可使用阿司匹林、前列地尔、舒落地特等药物治疗（专科指导下）。
1.应注意下肢加压治疗并加强小腿肌肉锻炼。
2.注意保护下肢皮肤,避免外伤。
（三)K-T综合征
KT综合征是一种先天性肢体静脉曲张伴血管瘤、骨皮质及软组织肥大的症候群。年由法国医生Klippel-Trenaunay首先报道,年Parkes和Weber报告了类似病例,其血管改变为静脉曲张伴动静脉瘘、静脉动脉化、骨质软组织肥大,称为Parkes-Weber综合
征。后多数学者认为本质相同,都由先天血管畸形导致,又称为Klippel-Trenaunay-Weber综合征。目前多数学者认为,K-T综合征与Parkes-Weber综合征应区分开来因为其血流动力学的病理改变、临床表现和治疗均有明显区别,故不再沿用Klippel-Trenaunay-Webe综合征。KT综合征病因不明,一般认为是先天性疾病,与胎儿中胚层发育异常有关。
1.患肢毛细血管扩张或血管瘤、静脉曲张,软组织及骨骼增生肥大,患肢增粗增长。
2.严重时有患肢胀痛及皮肤溃疡。
3.溃疡经常发生在极度扩张的静脉和血管瘤的皮肤上,呈四陷性,创表有薄层肉芽组织,经久不愈,破溃可发生大出血,病情凶险。
1.彩色多普勒超声无创快捷,价格低廉,可初步显示局部动静脉管腔情况。
2.X光片可表现为骨骼增长、骨皮质增厚,但不是该病的特异性改变。
3.计算机断层血管造影(CTA)可明确显示深浅动静脉异常及血管瘤改变,可指导选择合适的治疗方法。
1.一般青年期发病,病症逐渐加重，通过上述症状及检查不难确诊。
2.需与较严重的原发性大隐静脉曲张相鉴别。
1.血管畸形治疗以手术为主,目的是缓解临床症状,预防皮肤溃疡。
(1)仅有浅静脉扩张伴血管瘤:可行浅静脉高位结扎剥脱、血管瘤切除术。
(2)深静脉异常:手术需谨慎,深静脉狭窄或闭锁是手术禁忌,但也可行静脉旁路转流术;深静脉瓣缺如、功能不全者,可行静脉瓣移植术。
2.溃疡治疗
(1)手术治疗
①植皮。对于出血风险小的溃疡,在清创后如果创基符合植皮条件则一期植皮,皮片选择刃厚头皮;一期难以植皮,则需使用生物敷料辅以负压封闭引流装置培养创基,待新鲜肉芽组织形成后二期植刃厚皮修复创面
②截肢。对于溃疡下有巨大静脉扩张或血管瘤的患者,皮肤溃疡出血风险极大,且出血凶险危及生命,如血管情况允许,可考虑截肢手术。
(2)非手术治疗
①清创换药治疗。适用于有大出血可能且血管条件不允许截肢患者的保守治疗,可局部外用银锌抑菌霜、重组人成纤维细胞生长因子、重组人表皮生长因子等外用药物治疗创面,包扎时给予适当压力;如出血风险大,可在创表覆盖一层止血敷料,每次换药动作需轻柔,慎用持续封闭式负压引流治疗。
②大出血处理。电凝止血难度大,不建议使用;可在创表活动出血处覆盖止血敷料,而后加压包扎,注意压力不要过大,以防止出现皮肤压力性溃疡,包扎2-3日后再换药。
1.定期复查以检测病情进展情况以及时调整治疗。
2.尽量减少下地活动以减缓病情发展。
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