肺空洞的鉴别诊断
临床问题
肺空洞的鉴别诊断有哪些？
病例1：肺组织胞浆菌病
患者年龄：58岁
患者性别：男
简要病史：
因为气促与疲劳来诊。
症状初期用沙丁胺醇和抗生素治疗。胸部x光片显示病变位于左上叶。胸部CT显示左上叶胸膜肿块3.0cm×1.4cm，伴有胸膜增厚和毛玻璃征，左下叶空洞性病变2.2cm×2.0cm，左肺门淋巴结肿大。考虑旅行史，排除肺结核和血吸虫病。
患者接受了CT引导下的左上肺活检，发现坏死组织，但除外恶性肿瘤，真菌或抗酸细菌阴性。
随后的支气管镜检查，包括经支气管活检和左下叶支气管肺泡灌洗，以及支气管内超声/经支气管针吸检查，排除恶性肿瘤、真菌或肉芽肿。随诊胸部CT显示左肺上叶病灶增大至4.0cm×1.9cm，左肺下叶病灶增大至2.9cm×1.3cm，左肺门淋巴结病灶增大至2.0cm×3.2cm。
6个月后，CT平扫左上叶病灶进一步增大至4.5cm×2.5cm，左下叶病灶进一步增大至5.1cm×2.5cm×4.3cm。
两次在CT引导下反复活检后，进行了胸腔镜手术，再次排除恶性肿瘤、真菌或肉芽肿。术后6个月复查CT平扫，左上叶间隔增大至5.6cm×4.1cm×4.2cm，左下叶间隔增大至6.2cm×3.1cm×3.3cm，肺门淋巴结大。会诊心胸外科，胸腔镜手术活检左下叶病变，发现一个玻璃样坏死肉芽肿，与组织胞浆菌病一致。
临床诊断：
肺组织胞浆菌病
治疗经过：
开始服用伊曲康唑，患者反应良好，病灶逐渐减小。
病例2：大动脉炎致肺部空洞
患者年龄：28岁
患者性别：男
简要病史：
发热、咳嗽3个月，咳嗽后胸痛40天来诊。
医院胸部增强CT示“双肺下叶高密度影伴右下肺空洞性病变”，心脏彩色多普勒超声提示肺动脉高压，外院诊断为“肺炎、肺动脉高压”。给予抗感染治疗，患者仍发热，最高约40℃，后出现咯血，CT肺动脉造影可见“右下肺内前基底段肺动脉缺如”，怀疑“肺栓塞”转入我院。
入院后完善各项检查，排除肺结核、真菌感染。
CTPA纵隔窗显示右上下肺动脉管腔狭窄闭塞，多支肺动脉近段狭窄，远段管腔扩张，肺窗显示右下肺近胸膜处空洞。进一步完善肺血管MRA符合PTA征象。全身血管超声未发现明显异常。临床表现符合修改的Ishikawa大动脉炎标准，最终诊断为PTA、PH合并右心功能不全。给予醋酸泼尼松、环磷酰胺。随访期间患者发热、咳嗽、咯血症状明显缓解，但仍有活动后气短，继续给予激素联合免疫抑制剂治疗，持续复查随访。
病例思考
术语“空洞（cavity）”用于描述肺实变中的含空气空间、相对较厚的壁（超过4mm）、或在放射检查时发现周围渗出或肿块。
肺空洞，首先考虑的是感染（结核、细菌、真菌、病毒、寄生虫），其次是肿瘤（肺癌、淋巴瘤、胸膜肺母细胞瘤、朗格汉斯组织细胞增生症）、风湿类疾病（韦格纳肉芽肿、大动脉炎、结节病、系统性红斑狼疮）、先天性疾病（先天性肺囊肿、先天性大叶性肺气肿、先天性囊性腺瘤样畸形、肺隔离症）。
既往笔记
肺隔离症
李永军谢谢您的认可
