通桥middot蛟龙出海急性左侧大脑

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前言

对于颅内大血管急性闭塞引起的缺血性卒中，早期机械取栓已经成为国内外指南强烈推荐的治疗手段。发病时间至手术开始速度越快、手术开通时间越短，以及越少的开通次数,就能够挽救越多的脑组织。因此，手术团队的配合、手术医生的操作效率与判断力、还有趁手的器械，就成为改善患者预后的关键因素。

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病史简介

患者，男性，75岁，以“言语不能、右侧肢体无力2小时余”为代主诉入院。

//现病史：2小时余前（11:30）静息状态下出现言语不能，不能听懂他人说话，伴右侧肢体活动无力，右上肢抬举困难，右下肢不能独自站立及行走，无恶心、呕吐，无发热，无咳嗽、咯痰，无肢体抽搐、牙关紧闭、口吐白沫、双眼上翻、大小便失禁等，医院查头颅CT提示未见出血，为求进一步诊治，急来我院，于14:16到达我院。

//既往史：18天前曾因“脑梗死、高血压病、心房纤颤”在我院住院治疗，急诊绿色通道给予rt-pa静脉溶栓治疗，经积极治疗好转出院，未遗留明显后遗症，出院后口服“利伐沙班片10mg/日”抗凝治疗

//神经系统专科检查：神志恍惚，精神状态差，混合性失语，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，双眼球向左侧凝视，双侧额纹对称，闭目有力，外观右侧鼻唇沟浅，张口伸舌不合作，右侧肢体肌力0-1级，肌张力低，腱反射（+），左侧肢体肌力、肌张力、腱反射大致正常，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性，颈软，双侧克氏征及布氏征阴性，余神经系统查体不合作。NTHSS评分:14分,G-Cs评分:9分，mRS评分:4分，饮水试验:异常;ADL评分:重度损害。

//辅助检查：心电图：房颤心律；空腹血糖：6.8mmol/L；血常规、凝血功能、肾功能、电解质、急性心梗全定量、BNP正常。胸CT：双侧胸膜稍厚。新冠肺炎咽拭子核酸检测：阴性。

//外院头颅CT平扫：未见出血

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术前影像

//头颅核磁DWI

9-24

10-11

//头颅核磁FLAIR：

10-11

//头颅MRA

9-24

10-11

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术前预案

//术前诊断：

·脑梗死心源性栓塞型（TOAST分型）

·高血压病3级极高危组

·阵发性心房纤额

·脑梗死恢复期

//治疗策略：

1、保守治疗：责任血管为重要分支血管，临床症状重，治疗预后差；

2、静脉溶栓：18天前曾行rt-pa静脉溶栓治疗，且头颅核磁显示右侧基底节区梗死灶，根据中国急性缺血性脑卒中诊疗指南规定：近3个月有严重外伤史或卒中史，属于rt-pa溶栓禁忌症；

3、血管内治疗：责任血管为左侧大脑中动脉上干，TOAST分型：心源性栓塞型，NIHSS评分：14分，头颅核磁DWI-FLAIR不匹配，存在手术适应症。

//手术指征：

·急性脑梗死窗口期

·NTHSS评分:14分

·存在静脉溶栓禁忌症

//手术风险：

·开通失败

·斑块脱落，远端栓塞

·血管夹层

·血管破裂出血

·缺血再灌注损伤

·靶血管再狭窄、闭塞等

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术中器械

·鞘管：8F动脉鞘

·导引导管：8F指引导管

·中间导管：6F通桥银蛇中间导管

·微导管：Headway-27

·导丝：Traxcess微导丝、泥鳅导丝

·支架型号：通桥蛟龙4×20mm取栓支架

·其他器材使用情况：无

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手术过程

1、镇静麻醉下右侧股动脉置入8F动脉鞘，在泥鳅导丝、5F造影导管配合8F导引导管，应用同轴技术，使导引导管头端置于左侧颈总动脉远端，撤出泥鳅导丝、造影导管，标准正位造影显示左侧大脑中动脉上干未见显影，远端血流TICI分级0级

2、0.Traxcess微导丝、Headway-27支架微导管配合6F通桥银蛇中间导管，应用同轴技术，使中间导管头端置于虹吸段，通过中间导管斜位造影显示左侧大脑中动脉上干残端（杯口征）3、微导丝引导支架微导管，应用微导管技术，小心越过闭塞段，退出微导丝，使用1ml注射剂微导管造影显示远段血管通畅

4、通过支架微导管，引入并释放通桥蛟龙4×20mm取栓支架，中间导管造影发现左侧大脑中动脉上干显影良好，血栓位于上干3分叉处

5、停留5分钟后，推送中间导管至左侧大脑中动脉M1段，通过抽拉结合技术，撤出取栓支架，发现支架内可见一陈旧性血栓，再次造影左侧大脑中动脉上干血管再通，远端血流TICI分级3级

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术后情况

术后第一天患者神志转清，言语流利，对答切题，右侧肢体肌力约4级，NISSN评分：4分，复查头颅CT平扫示左侧基底节、顶叶散在片状低密度影

术后体会

?中小血管闭塞(middle-vesselocclusion,MeVO)，即大脑中动脉M2/3、大脑前动脉A2/3、大脑后动脉P1/2/3节段闭塞，占所有急性缺血性卒中病例的25%-40%。静脉溶栓是目前治疗MeVO卒中的标准。随着影像技术的进步和循证医学证据的增多，MeVOs越来越被认为是血管内治疗(EVT)的靶点。?《欧洲卒中组织（ESO）急性缺血性卒中静脉溶栓指南》规定：在过去3个月内有缺血性病史的患者，建议在筛选的病例中可给予阿替普酶静脉溶栓：例如：在小梗死、卒中发生早于1个月或临床预后良好的情况下。

?对于AIS患者“时间就是大脑，时间就是生命”，术前多模态影像学评估是确定是否手术的主要依据，明确手术指征后可简化术前造影评估，导管直达病变血管。此次我们采取蛟龙取栓支架联合银蛇中间导管，通过抽拉结合技术，尽快开通血管，这样既能靠支架“钳夹”住血栓，减少栓子逃逸的机率，也能利用银蛇颅内支持导管的高到位及大口径抽吸能力，达到一次3级血流再通，最终患者临床获益明显，达到治疗目的。

术者简介

代全德

医院

医院卒中单元病区主任，副主任医师，硕士学位，中华医学会商丘分会神经内科委员会秘书，河南省卒中学会神经介入组委员、静脉溶栓组常委，河南省医师协会神经介入委员会委员，在商丘市率先开展了脑梗死的超早期静脉溶栓、动脉取栓，动脉瘤栓塞术，颅脑血管狭窄支架成形术，提高了患者的治愈好转率。　

徐忠海

医院

本科学历，学士学位，在职硕士，主治医师，就职于医院卒中单元病区，具有扎实的理论基础知识，丰富的临床经验，擅长急性脑梗死超早期静脉溶栓治疗、急诊取栓术及颈动脉支架成形术、椎动脉支架成形术等，对神经内科急危重症、疑难病具有一定的诊治能力。在国家级杂志发表论文、论著数篇。

神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方

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