新生儿脐部炎症护理及并发症处理

崔飞飞

温州医院

一、概念

新生命诞生前提供胎儿与胎盘之间血流的脐带会被夹闭和剪断。出生后1周内，新生儿遗留的脐带残端脱落形成脐(通常称为肚脐)。脐部可发生感染、疝、肉芽肿和先天性异常，这些较常见于婴儿期。

脐炎是一种脐和/或周围组织的感染。是一种新生儿的疾病，临床表现为脐带残端排出脓性分泌物、周围硬化、发红和压痛(见图1)。由于脐血管的闭合延迟，在脐炎时可能发生脐带残端出血。

图1

二、研究现状

脐炎在发达国家很罕见，已报道的发生率为0.7%。然而，在发展中国家，估计发病率高达6%。在新生儿中，发生脐炎的危险因素包括：低出生体重、滞产、破膜时间延长或母体感染、非无菌性分娩、脐导管插入和在家分娩。脐带处理不正确也可增加脐炎的风险，如根据风俗使用奶牛粪便。免疫系统的异常，如白细胞黏附缺陷、中性粒细胞或自然杀伤淋巴细胞功能缺陷和干扰素产生缺陷等，均可促进脐炎的发生。

若出现嗜睡、发热、易激惹性、喂养困难的全身性表现，提示更严重的感染或并发症。脐炎最常见的并发症是脓毒症。其他并发症包括：脓毒性脐动脉炎、门静脉血栓形成、肝脓肿、腹膜炎、肠坏疽、小肠脱出、坏死性筋膜炎和死亡。

在脐炎婴儿中，估计死亡率为7%-15%。据报道，男性、早产、有菌分娩(包括计划外的家中分娩)和体温异常是脐炎婴儿预后不良的危险因素。然而，关于这些因素在死亡中的作用的数据有限，不能得出确定性结论。虽然坏死性筋膜炎罕见，但它的发生可引起较高的死亡率。

脐炎是一种多微生物性感染。主要的病原体包括：金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌和革兰氏阴性细菌，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌。然而，随着抗葡萄球菌性脐带处理方案的常规使用，脐部的革兰氏阴性菌感染增加。此外，诸如脆弱拟杆菌、产气荚膜梭菌和破伤风梭状芽孢杆菌在内的厌氧菌也可导致脐感染，尤其是对于存在绒毛膜羊膜炎的母亲生产的婴儿。恶臭的脐分泌物是一种典型表现。

对于脐炎需进行抗生素治疗，该治疗应针对革兰氏阳性和革兰氏阴性微生物。对于新生儿，可经胃肠道外给予抗葡萄球菌的青霉素和氨基糖苷类药物，以降低严重并发症的风险，如脓毒症和坏死性筋膜炎。在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌发病率高的社区，应使用万古霉素代替抗葡萄球菌性青霉素。目前也已有研究表明，可使用克林霉素或甲硝唑治疗脐炎婴儿以覆盖厌氧菌，尤其是对于那些具有恶臭分泌物的婴儿或存在羊膜炎的母亲生产的婴儿。我们通常给予新生儿患者一个10日疗程的静脉内抗生素，其疗程可根据患者的临床反应及是否发生并发症进行调整。

脐带残端有少量分泌物但无炎症征象可能是一种正常的现象，即使当伴某些气味时也是如此。某些临床医生采用局部处理(如酒精、杆菌肽或莫匹罗星)来治疗存在轻微症状的婴儿。然而，目前尚无关于该实践在这些婴儿中的有效性的证据，也无关于口服给予抗生素在这些婴儿中的有效性的证据。

三、处理

脐带处理在降低感染风险方面的作用，取决于分娩时和产后护理的质量。

在医疗资源少且脐炎发生风险高的情况下，使用氯己定(一种外用抗菌剂)是一种有益且价廉的减少新生儿发病率和死亡率的选择。一项meta分析显示，与干燥脐部的护理方式相比，使用氯己定降低了死亡率(RR0.81，95%CI0.71-0.92)和脐炎/感染的风险(RR0.48，95%CI0.4-0.57)。在医院中，夹闭和剪断脐带时会常规进行无菌处理，目前尚不清楚进行额外的局部处理是否可降低脐炎的风险。医院情况下进行的试验的一项meta分析报道，对于常规干燥脐部处理与采用任何外用抗菌剂（包括三重染料(tripledye)、酒精、氯己定、水杨酸糖粉或绿泥粉）进行处理，二者发生脐炎的风险没有差异。另一项仅对氯己定清洁与干燥脐带处理进行对比的meta分析报道，两种处理方式的死亡率没有差异(RR0.11，95%CI0.01-2.04)，但使用氯己定清洁脐部降低了脐炎/感染的风险(RR0.48，95%CI0.28-0.84)。然而，应注意的是，在医院情况下，脐炎的总体风险为0.7%，因此绝对风险的降低相对较小。

脐带处理不恰当也可增加脐部感染。例如，目前已有关于不恰当地使用奶牛粪便或膨润土处理脐带导致新生儿破伤风并发症的报道。

总之，脐带处理在降低感染风险方面的作用，取决于分娩时和产后脐部护理的质量。在医疗资源少且脐炎发生的风险高的情况下，使用氯己定(一种外用抗菌剂)是一种有益且价廉的减少新生儿发病率和死亡率的选择。

四、其他并发症

在新生儿中，脐肉芽肿是一种常见的异常，是脐部肿块最常见的原因。它是一种柔软、湿润、粉色、有蒂的脆性肉芽组织病变，长度从3mm到10mm不等(图片2)。

图2

脐肉芽肿是在出生后最初几周脐带离断后，在脐基地部由多余的组织形成的。当存在脐带炎症(通常因感染导致，感染也可使脐带脱落延迟)时，更可能形成肉芽肿。

脐肉芽肿最常是在脐带脱落后，由于持续性分泌浆液性或血清血液性分泌物，或由于脐周湿润而发现的。

脐肉芽肿最常见的治疗是外用75%的硝酸银。对脐肉芽肿进行一周1次或2次的治疗，连续数周，但治疗成功通常仅需几次治疗即可。在使用硝酸银时应谨慎，因为它可导致周围皮肤化学烧伤或染色。

虽然数据有限，目前已有人报道外用丙酸氯倍他索乳膏治疗脐肉芽肿获得了成功。然而，目前存在对于这干预的担心，这是由于频繁的不良反应(皮肤萎缩和色素沉着减少)、治疗失败、以及可能发生全身吸收。因此，在更多研究表明丙酸氯倍他索是有效且安全的之前，我们不常规外用该药。

脐息肉是由肠上皮或尿路上皮(是脐肠系膜管或脐尿管的胚胎残留)组成的坚实的肿块。脐息肉很少见，通常比肉芽肿大，硝酸银治疗无效，需手术切除。

如果对新生儿脐部肿块是息肉还是肉芽肿存在任何问题，应对病变组织进行病理学评估。如果诊断为息肉，应进一步评估相关的胚胎学异常(如，Meckel憩室)。

注：（具体内容详见UpToDate临床顾问）