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《中华医学杂志》年7月19日（最新一期）的“专家论坛”

应重视风湿免疫科的血管内科角色

杨岫岩（医院风湿免疫科）

临床医学的各个学科，多数是按照系统或脏器划分，并且多有内科与外科的相互对应，如胸外科与呼吸科、心外科与心内科，胃肠外科、肝胆外科、胰腺外科、肛肠外科等也共同与消化内科相呼应。疾病有手术指征者归外科，无手术指征者贵内科。许多情况下，疾病需要内外科配合，尤其是择期手术者，常需要先控制疾病活动，为手术创造条件，术后也还需要长期的内科治疗，以防复发。内外科的相互配合，常常可以获得更好的效果。一些外科性质的专科曾经因为没有相对应的内科而困惑，骨科就是一个例子。上个世纪80年代，医院骨科专家曾经呼吁建立“骨内科”，但是外科医生改行干内科不现实。后来随着风湿免疫科的建立，骨科医生在此找到了“骨内科”。近十几年生物医学工程推动着人工血管、血管支架介入等技术发展，血管外科应运而快速壮大。血管外科是否需要相应的“血管内科”呢？

1．血管外科与血管内科相互配合的必要性血管外科治疗的血管病变主要包括，血栓性疾病、血管狭窄、血管扩张、动脉瘤、动脉夹层等等。这些病变又根据其病理性质，可分为炎症性和非炎症性。其中炎症性的血管病变中，绝大多数是源于免疫性炎症，即系统性血管炎或其他免疫病继发的血管炎，少部分是感染（如梅毒）或肿瘤（如淋巴瘤）性因素所导致继发性血管炎。而非炎症性的血管病变主要包括先天性血管畸形、动脉硬化（糖尿病或高血压等因素所致）、高脂血症导致的血栓病、心脏内赘生物脱落等。

非炎症性的血管病变，不论在围手术期或是术后的治疗相对简单和比较顺利，多只需要调节抗凝药物，防止局部血栓形成。有高血压、糖尿病、高脂血症者回到相应的内科继续治疗原发病。

炎症性的血管病变常常表现复杂和疑难，不是靠抗凝和扩张血管就可以解决问题。血管外科围手术期和术后的风险，主要是发生在炎症性的血管病变。在血管外科疾病中，炎症性的血管病变占有较高的构成比。笔者在临床日常会诊时常常建议血管外科重视血管病变术前检查血沉和C反应蛋白等炎性指标，既可判断该血管病变是炎症性还是非炎症性，也可判断该炎症性血管病变是活动期还是非活动期，对术前准备、围手术期和术后的药物干预非常重要。

对于有手术指征的活动期的炎症性血管病变，如白塞病、大动脉炎、结节性多动脉炎等。如果是择期手术，需要尽量控制疾病活动后再行手术治疗，但如果病变不允许拖延到抗炎治疗稳定后再行手术干预，如动脉瘤破裂、重度主动脉扩张导致主动脉瓣关闭不全顽固性心衰等，则可能需要在围手术期同步接受内科治疗。炎症性血管病变患者，如果没有获得相应的抗炎和免疫治疗，术后的近期或远期的预后多不理想。尤其是白塞病的血管手术，如果没有内科的配合，多数会出现术后创口不愈合、植入物松脱、局部血栓形成等，导致严重后果。

目前治疗血管病的相关学科，包括血管外科和心血管科，在涉及药物治疗时，主要是针对非炎症性的血管病变，包括抗凝、抑制血小板聚集和扩张血管等改善循环的措施。罕有血管外科和心血管科的医生能够掌控抗炎和免疫抑制治疗血管壁的炎症。对于炎症性的血管病变，只靠改善循环的药物，往往难以获得满意的疗效。如果血管外科与诊治系统性血管炎的风湿免疫科相配合，炎症性血管病变手术后的近期和远期疗效将会有实质性的提高。

2．系统性血管炎是风湿免疫科疾病风湿免疫科是诊治免疫相关性炎症的学科。这个学科以“炎症”为核心，在排除了感染性炎症、肿瘤性炎症和理化因素导致的炎症之后，多可归属于免疫相关的“炎症”。感染性炎症和肿瘤性炎症具有相应的感染和肿瘤证据。理化因素导致的炎症包括显而易见的创伤的炎症和比较隐匿的化学性炎症，例如尿酸盐结晶导致的痛风；慢性胃食管返流胃酸误吸可导致慢性肺间质纤维化；门静脉-体静脉分流者，含有免疫原性的门静脉血经下腔静脉进入肺循环，导致肺微小血管损害和肺高压。因此，炎症性血管病变在排除了感染性和肿瘤性等继发性血管炎之后，就主要归属于风湿免疫科的血管炎。在内科学的疾病划分中，系统性血管炎归属于风湿免疫科疾病，因为这类血管疾病主要源于免疫相关性炎症。

临床上常见一些血管外科的医生，也会给病人检查风湿免疫病学的指标，结果全部阴性就否定了血管炎的诊断。实际上在系统性血管炎中，只有大血管和中血管的血管炎与外科相关，这些血管炎的血清学检查几乎均是阴性，而有血清学检查支持诊断的血管炎只有ANCA相关性血管炎，这类血管炎主要累及微小血管，与血管外科几乎没有关系。血管外科很少有机会见到具有风湿免疫学检验指标阳性的血管病变。因此，在判断一个血管病变是否归属于血管炎是时，

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