欧洲血管外科学会ESVS发布了颈动脉

欧洲血管外科协会年会（ESVS）年5月6日成立于伦敦。大会每年吸引了众多来自世界各地的专家、教授和医生。协会的主要目标是减轻疾病、保持和推进公共利益，研究血管疾病包括血管外科的健康保护。

在ESVS颈动脉指南第一版发布8年后，临时更新5年后，现在有了一个重新扩展的新版本。由RossNaylor（英国）和JeanBaptisteRicco（法国）领导的跨学科工作组，使用“证据金字塔”评估了份同行评审的出版物。共提出项建议，根据欧洲心脏病学会（ESC）的体系进行分级，包括证据水平（A、B、C）和建议等级。第一类包括一般性协议，在第二类中有相互冲突的证据或意见分歧，在第二类中，有用性不太确定，在第三类中，一般性协议认为给定的治疗无效，甚至可能有害。该系统现在与美国心脏协会（AHA）分级系统相同，这将有助于将来比较美国和欧洲之间的指南建议。

什么是新的？

新的部分还包括颈动脉疾病的筛查、颈动脉内膜切除术（CEA）或颈动脉支架置入术（CAS）后并发症的处理、近端颈总动脉、无名动脉或颅外椎动脉闭塞性疾病患者的处理。

无症状和症状性颈动脉疾病

值得称赞的是，ESVS旨在通过在无症状颈动脉狭窄的平均手术风险患者中考虑CEA，在有可能与晚期同侧卒中风险增加相关的影像学特征的情况下（IIA级，例如无症状梗死，狭窄进展，脑血管储备受损，经颅超声多普勒自发性栓塞）。然而，没有建议将患者招募到正在进行的随机对照试验中（如ACST2、ECST2、CREST2）。对于70~99%有症状的颈动脉狭窄患者，仍然强烈推荐CEA。然而，与最新的AHA指南相比，ESVS仅对50~69%的症状性狭窄给出ⅡA级建议，对症状性患者仅给出CAS的ⅡB级建议（AHA:ⅡA级）。血运重建（主要是CEA）应迅速进行，最好在症状出现后14天内进行。根据随机对照试验和最新的注册数据，该策略现在被认为是安全的，特别是对CEA.

外科和血管腔内技术

最新的一点是，颈动脉暴露的选择（颈前和颈后）应由外科医生决定（Ⅰ级），鱼精蛋白逆转肝素应考虑防止颈部血肿需要重新探查（Ⅱ级）。遗憾的是，由于缺乏适当的数据，只有一个ⅡB级的建议是执行手术内质量控制。而我们在手术中常规地对旁路程序进行质量控制（当腿部是靶器官时），但对术中颈动脉质量控制（当大脑是靶器官时）的原理提出了质疑。在血管内治疗中，没有人会放弃对最终结局的观察，因为这对于质量控制和文档记录是必不可少的。现在有更多的数据可用，表明至少在德国，术中双相超声或血管造影与CEA后住院中风或死亡风险的降低明显相关。对于CAS，在血管成形术（Ⅰ级）前应给予阿托品或吡咯乙二醇酯，应考虑使用栓塞保护装置（Ⅱ级），一般和颈外疾病或对侧闭塞（Ⅲ级）患者不推荐使用近端保护装置。

早期和晚期并发症管理

控制围手术期并发症的主要危险因素很重要。因此，ESVS强烈建议血管相关单位制订书面的介入治疗后高血压标准，并在CEA后的前3~6小时内继续进行动脉内血压监测，随后在前24小时内进行小时无创血压监测。ESVS还强烈建议对症状性50~99%的再狭窄患者进行重做CEA或CAS。根据自然史的不同，超过70%的无症状CAS再狭窄应采用最佳的医疗治疗，而在70~99%的无症状CEA再狭窄中，可考虑重新干预。强烈建议仅在CAS期间局部麻醉或球囊膨胀（或近端血流逆转）期间出现颈动脉夹闭症状的患者进行再干预。此外，CEA患者在全麻下颈动脉夹闭期间，经颅超声多普勒平均大脑中动脉速度低于15cm/s（IIA级），应考虑再次干预。

颈动脉/冠状动脉疾病和颈动脉疾病/主要非心脏手术

根据观察性研究的系统综述，冠状动脉搭桥患者的分期或同步颈动脉介入治疗只能考虑在双侧70~99%狭窄或对侧慢性颈动脉闭塞（IIB级）患者中进行。然而，颈动脉介入治疗应被视为有症状的50-99%狭窄，CEA是首选手术（IIA级）。颈动脉疾病和重大“非心脏”手术患者，不应停止他汀类药物和抗血小板治疗，不应提供预防性CEA或CAS（III级）。

“非颈动脉”脑供血颅外动脉闭塞性疾病

ESVS也不建议对无症状的孤立性颈总动脉或无害狭窄进行任何开放性或血管内干预（III级）。如果出现症状，应首选开放逆行通路支架（IIA级）。无症状椎动脉（VA）狭窄，不应进行开放性或血管内介入治疗（III级）。无症状VA狭窄的人群筛查被认为是无用的（III级）。在有症状的VA狭窄患者中，尽管医疗管理得到了优化，但对于复发症状患者大于或等于50%的病变，可考虑进行血运重建。如果考虑支架置入，药物洗脱支架可能比裸金属支架（IIB类）更好。

ESVS指南的临床实践

这一指南是最新的，以证据为基础的，并将立即用于血管外科医生和非外科医师治疗颈动脉或椎动脉疾病患者。此外，一些ESVS建议听起来相当保守（例如，拒绝对无症状椎体或颈总动脉狭窄进行任何干预，或对无症状颈动脉狭窄的CEA和CAS提出相当严格的建议）。一些病人和医生可能不会接受外科或血管内治疗，只要没有症状出现。对于高级别无症状颈动脉狭窄的最佳药物治疗的无效性，I级证据仍然缺乏，每年在欧洲发生数万次颈动脉相关卒中。此外，不应忘记，男性患者在ACST和ACAS中面临双倍的晚期中风风险，这表明他们可能从CEA（或CAS）治疗中获得更好的预后。综上，ESVS建议确定无症状颈动脉患者的影像学卒中风险标准。这是一个重要的步骤，然而，需要更多的临床和转化研究来更好地识别将来与颈动脉相关卒中风险增加的患者。

最后，很明显的是，指南并不是固定的指示，医师仍需要针对个别患者负责的调整这些指导性建议。

来源：EcksteinHH.EuropeanSocietyforVascularSurgeryGuidelinesontheManagementofAtheroscleroticCarotidandVertebralArteryDisease[J].EurJVascEndovascSurg,,55(1):1-2.

《血管与腔内血管外科杂志》

.05.10

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