一名55岁的老人,腹部疼痛,关节肿胀和皮

KristinM.DSilva博士（医学）：一名55岁的男子因腹部疼痛和皮肤疼痛从康医院。

在本次就诊的前一年，查磁共振胆胰胰管造影（MRCP）检查显示胰腺坏死和胰周脂肪沉积，涉及胰腺头，医院接受了胰腺炎的诊断。据报道甘油三酸酯和IgG亚类的血液水平正常，该患者没有饮酒史。胰腺炎归因于贝伐单抗，贝伐单抗已被用于治疗神经纤维瘤病。贝伐单抗治疗停止2个月。重新开始使用贝伐单抗治疗后，血脂酶水平再次升高，没有任何腹部症状，并且终止了贝伐单抗治疗。

在本次就诊前七个月MRCP表现为胰管扩张和胰腺假性囊肿伴内部钙化。内镜超声检查显示与慢性胰腺炎和胰腺假性囊肿一致的变化。建议患者继续避免饮酒和高脂肪食物。血脂酶水平恢复正常。

在症状起初三个半月，脚踝疼痛加剧。该患者病程记录说，长时间休息后疼痛加剧，早晨醒来后1个小时踝关节僵硬。两周后，左小腿出现疼痛，发红和肿胀，红斑基部上出现中央波动性结节（图1A）。在接下来的2周中，左第五脚趾和右第一掌指关节肿胀和发红（图1B和1C）。该患者由其初级保健医师进行评估。脚踝的活动范围受到限制，脚踝触诊时有过度的软组织肿胀和压痛。右手第四掌指关节，左第二和第三掌指关节以及右第四近端指间关节也有红斑，压痛和软组织肿胀。红细胞沉降速率为每小时76mm（参考范围，0至15），C反应蛋白水平为每mg、L（参考范围，0至8）。血钙，尿酸，血管紧张素转换酶，类风湿因子，环瓜氨酸肽，链球菌溶血素和DNase水平正常；抗核抗体和抗中性粒细胞胞浆抗体的检测结果均为阴性。胸部X光片正常。

几天后，患者的病情没有改善，风湿病专家对其进行了评估。他被诊断出可能患有洛夫格伦综合症，并开了泼尼松处方。在接下来的2周中，左第五脚趾和右第一掌指关节的肿胀和疼痛有所减轻，但左腿的脚踝疼痛或皮肤病变并未减轻。羟考酮应用后，脚踝的疼痛加剧，几乎没有缓解，并且限制了患者的行走能力。泼尼松剂量增加，并施用秋水仙碱，从而减轻了左腿的脚踝疼痛和皮肤病变。

在本次就诊前五周，患者因感染的胰腺坏死和胃十二指肠动脉假性动脉瘤出血而被脓毒和失血医院。

LaurenA.Roller博士：腹部和骨盆的计算机断层扫描（CT）血管造影显示，胰腺多处积液，腹腔和肠系膜上动脉（包括十二指肠动脉）的分支血管不规则，邻近胰腺坏死和炎症区域（图2A和2B）。

DSilva博士：进行了胰腺坏死的经皮引流和胃十二指肠动脉假性动脉瘤的血管栓塞。在医院的第四天，医院接受进一步治疗。

医院，放置了五个腹腔内引流导管，从而减少了腹部多灶性液体收集物的大小。腹腔内培养物生长成团聚体（以前称为集肠杆菌）），无营养菌属（以前是营养上变异的链球菌）和乳酸杆菌。患者完成了哌拉西林与他唑巴坦的联合疗程，并于第24医院转入康复设施。

出院7天后，出现了脐周和右下腹疼痛，医院急诊科进行评估。没有发烧，恶心，呕吐或关节痛。他报告了5天的痛苦皮肤损伤和右腿肿胀。

其他病史包括高血压，2型神经纤维瘤病，胃食管反流病，感觉神经性听力减退，良性前列腺肥大和焦虑症。没有鼻窦炎，炎性眼病，神经病或睾丸疾病的病史。神经纤维瘤病并发有颈椎室管膜瘤，脑膜瘤和前庭神经鞘瘤，并在诊断为胰腺炎之前已用贝伐单抗治疗了8个月。药物包括阿司匹林，加巴喷丁，氢氯噻嗪，劳拉西m，氯沙坦，美托洛尔，奥美拉唑，羟考酮，胰酶，泼尼松，坦索罗辛和托特罗定。有大量饮酒的病史，但患者在此就诊前3年已停止饮酒。烟草使用历史悠久，没有非法药物使用史。

温度为37.3°C，血压为/68mmHg，每分钟搏动次，呼吸频率为每分钟20次呼吸，而氧饱和度为98％（在患者呼吸周围空气时）。体重为73.6千克，身体质量指数（以千克为单位的体重除以以米为单位的身高的平方）22。腹部柔软，无压痛，并有五个经皮引流导管。右脚有点蚀性水肿。右膝内侧出现了一块浅红色的硬结斑，直径为5m，硬结斑块（图1D）。右膝上侧存在类似的病变（直径1厘米）。左侧小腿上有两个变红的红斑稀薄斑块（直径1厘米）（图1E）。小腿上有数个未嫩的色素沉着斑块，与炎症后色素沉着一致。触诊疼痛，右下小腿弥漫性红斑和温暖。其余体检正常。

血液中的电解质和葡萄糖水平正常，肾和肝功能检查结果也正常。其他实验室测试结果显示在表1中。

Dr.Roller：在静脉注射造影剂后进行的腹部和骨盆CT检查显示，在放置了引流导管的情况下，多个坏死的胰腺周液收集物的大小略有减少（图2C）。有先前十二指肠动脉栓塞的证据，没有残余或新的假性动脉瘤的证据。右腿双重超声检查显示右股静脉远端无阻塞血栓形成。

DSilva博士：从最大的腹部采集的液体样本和血液样本中进行培养；服用头孢曲松。进行了诊断测试。

鉴别诊断

MarikoR.Yasuda博士：这个55岁的慢性胰腺炎并发感染性胰腺坏死的男性在两个离散的时间点出现了皮肤病变。第一次皮肤病变发生在本次入院前3个月，是远端腿部红斑基底上的波动结节，在踝关节和掌骨疼痛的情况下发展。本次入院时出现的病变有所不同，包括膝盖处有浅表垢的变白，红斑，硬结斑块，小腿上有变白，红斑，薄斑块状，小腿上有数个色素沉着的斑块。

尽管这些病变具有不同的形态学特征，但第二个病变发生在第一个病变后的3个月内这一事实表明，它们是同一皮肤过程的一部分，但处于不同的发展阶段-红色基部上的波动结节表示急性阶段和斑块上有小鳞片和色素沉着斑块代表了一个慢性或解决过程。因此，我将把鉴别诊断的重点放在腿部红色结节的原因上，包括血管炎，癌症，感染和脂膜炎。

血管炎

病人可以患皮肤血管炎吗？涉及中小血管的血管炎可具有皮肤病学表现。通常，皮肤病变的大小与受累血管的大小相关。小血管性血管炎，例如过敏性紫癜，通常表现为可触及的小紫癜。该患者病变的大小与结节性多发性动脉炎等中型血管炎更为一致。但是，如果该患者患有中血管炎，我希望看到与网状网状结构相吻合的穿孔性溃疡或病变。另外，该患者的肾功能正常，胸部X线片正常，抗中性粒细胞胞浆抗体阴性，因此血管炎不太可能发生。

癌症

癌症可以模仿炎症性皮肤疾病。皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤是成熟细胞毒性T细胞的一种罕见的原发性皮肤淋巴瘤，该病通常伴随着缓慢的病程。病变通常是腿上的单个或多个结节和斑块。但是，该病最常见于合并疾病的中年女性，例如系统性红斑狼疮，多发性硬化症或甲状腺功能减退症。3此外，结节通常无痛。因此，在这种情况下诊断是不可能的。

原发性皮肤伽玛/δT细胞淋巴瘤通常会引起坏死性斑块和模仿真菌病菌的肿瘤或红色鳞状斑块。但是，原发性皮肤伽玛/δT细胞淋巴瘤患者通常比该患者具有更强的病程，我不希望皮肤病变会自发消退。

感染

这个病人可以蜂窝织炎吗？蜂窝织炎患者通常会出现急性，单侧，弥漫性，分界差，压痛性红斑。7该患者甚至在病程早期接受头孢氨苄治疗后以及病程后期头孢曲松均具有双侧压痛性结节。因此，在这种情况下，单纯性蜂窝组织炎是不太可能的诊断。

真菌感染是该患者的重要考虑因素，由于长期健康状况不佳和泼尼松的使用，其免疫功能低下。在美国，侵袭性念珠菌病是与霉菌病相关的死亡的主要原因。该患者发生浸润性念珠菌病的危险因素包括腹膜内引流导管，胃肠道感染和近期使用贝伐单抗。但是，侵袭性念珠菌病的典型皮肤病学表现为坏疽样皮疹，口腔鹅口疮和毛囊炎样皮疹。另外，从该患者获得的腹腔内培养物没有生长任何念珠菌。总体而言，全身性念珠菌病不太可能发生。

泼尼松的使用会增加原发性皮肤曲霉病的风险，并可能发生在静脉穿刺部位[8]，但该患者没有病变部位或局部创伤的静脉穿刺史。全身曲霉病的皮肤表现各不相同，可能包括皮下结节，坏死性丘疹，紫癜结节和焦char。[8]毛霉菌病多发于胳膊和腿以及局部创伤部位。全身性毛霉菌病的皮肤表现也各不相同，可能包括丘疹，脓疱，囊泡和大疱性出血。如果该患者的皮肤损伤是由于曲霉病或毛霉菌病引起的，那么我预计在泼尼松持续使用的情况下，损伤的数量会迅速增加，疾病会迅速蔓延。由于与血管浸润性真菌相关的多种皮肤表现和高死亡率，我将保持高度怀疑，直到对皮肤或其他受影响的组织进行活检并且组织病理学和微生物学评估可以可靠地排除曲霉菌病和毛霉菌病。

脂膜炎

当该患者最初出现皮肤病变和关节痛时，开始使用泼尼松治疗可能的洛夫格伦综合征。L?fgren综合征的特征是典型的结节性红斑，肺门淋巴结肿大和急性多发性关节炎三联征，尽管诊断该病并不需要全部三项临床发现。9该患者的胸部X光片正常，没有肺门淋巴结肿大的证据。此外，他的最初病变是红色基部上的波动结节，与经典的红斑结节不符，典型的结节性皮炎是表现为多个对称的，柔软的皮下结节，没有大疱或溃疡。

这位炎症标记和关节痛水平升高的患者会患有狼疮性脂膜炎吗？狼疮性脂膜炎通常先于慢性皮肤（盘状）狼疮或系统性狼疮。10然而，狼疮性脂膜炎最常见于女性，其特征是面部，近端手臂和躯干处有皮下的皮下结节和斑块，但腿部却没有。10该患者的皮肤病变仅限于腿部，因此狼疮性脂膜炎不太可能发生。

在该患者中考虑的脂膜炎的另一个原因是胰腺脂膜炎。胰腺脂膜炎患者的皮下结节通常会累及腿部，有时会出现压痛甚至波动。结节可溃疡，释放出油性，厚实，黄褐色的物质，表明坏死的脂肪组织。在胰腺脂膜炎患者中可以观察到的其他特征包括胰腺假性囊肿和多关节炎，这两者都是该患者表现的特征。皮肤活检标本的检查将显示钙盐对脂肪的皂化作用，具有均质的嗜碱性物质或“鬼细胞”，这种组织学特征使胰腺脂膜炎与其他脂膜炎区别开来。潜在的胰腺疾病的治疗可导致皮肤病变的缓解。

我认为该患者最可能的诊断是胰腺炎，脂膜炎和多关节炎综合征。这种罕见的综合征主要在病例报告中描述，被认为是由于血液中胰酶升高导致脂肪坏死，特别是影响皮下脂肪组织，关节和骨骼。这是最常见的中年男性饮酒障碍。12患有该综合征的患者具有胰腺脂膜炎的皮肤临床和组织病理学特征。为了确定胰腺脂膜炎，尤其是胰腺炎，脂膜炎和多关节炎综合征的诊断，我将进行皮肤活检。

医生的诊断

胰腺炎，脂膜炎和多关节炎综合征。

病理讨论

MaiP.Hoang博士：对右膝内侧的皮肤进行了穿刺活检。标本的组织病理学检查显示小叶脂膜炎伴有明显的脂肪坏死和皂化作用（图3A）。可见具有嗜碱性细胞质的无核和坏死性脂肪细胞，它们是凝血性脂肪坏死的特征（图3B）。这些发现与胰腺脂膜炎最一致。

在胰腺脂膜炎患者中，皮下脂肪中的坏死性炎症可能是由于胰腺酶（脂肪酶，淀粉酶，磷酸化酶和胰蛋白酶）的全身释放以及随后的中性粒细胞浸润引起的脂肪细胞坏死的结果。可能存在营养不良性钙化。慢性变化可包括肉芽肿性炎症和铁血黄素沉积。纤维化和脂肪萎缩可以在疾病过程的后期发生。11

治疗

PeterJ.Fagenholz博士：当该患者在当前评估医院时，他的胰腺坏死可能已经存在了几个月。他是有症状的，并且CT扫描显示胰腺坏死被隔离并且含有气体。这些功能可以诊断感染。因此，需要进行机械干预。

当对感染的壁坏死进行机械干预时，通常采用逐步加深的方法，其中首先进行微创经皮或内镜下引流手术，然后如果初次引流后患者的病情没有改善，则行坏死切除术。初始引流程序的选择主要基于坏死部位。尽管可以通过外科胃镜入路对部分患者有益，但通常采用内镜下引流术将与胃相邻的壁坏死区域进行治疗。15与涉及外部引流的技术相比，经胃方法的主要优势是胰瘘形成率低。

在该患者中，经胃胃入路仅能接触到三个壁状坏死的离散区域之一。医院决定进行经皮引流，但鉴于坏死部位，我同意这种初始治疗策略。胃十二指肠动脉分支的出血通过血管栓塞治疗。在坏死性胰腺炎患者中，内脏动脉出血是由于长期暴露于胰酶和感染引起的血管降解而引起的，并且最好通过血管栓塞治疗，因为直接的外科手术控制很困难并且有很高的并发症风险。

在最初接受经皮引流治疗的患者中，有60％至70％的患者需要“逐步”进行某种形式的坏死切除术，以根除坏死并促进康复。14在该患者中，最初的引流减轻了他的症状并消除了败血症性休克，并且在放射学上坏死液收集物的大小有了显着改善。鉴于这些改善以及他严重的营养不良和身体状况，他接受了引流，抗生素和肠内营养支持治疗，并被送往康复设施。

当患者因持续坏死而因腹痛和发烧而再次入院时，其营养和功能状况得到了明显改善，我们认为他将从坏死切除术中受益。关于何时进行坏死切除术尚无既定的标准。该决定是个性化的，取决于临床和放射学进展。由于该患者在稳定发展的几周后出现了反复发烧和腹痛，并且在初次引流后没有进一步减少坏死壁的体积，因此决定进行坏死切除术。

一旦做出决定，下一步就是确定使用哪种技术。在该患者中，该技术很大程度上取决于引流的初始方法，而引流的方式又取决于坏死部位。通过经腹膜和腹膜后途径的组合进入经壁坏死的三个离散区域进行经皮引流。初步排水后，一个地区已完全解决。剩余的液体收集物已通过相对狭窄的肋间和经腹膜窗口进入。我们通过窦道内窥镜进行了坏死切除术，其中在荧光镜的引导下，在手术室中扩张了引流道，以便将手术范围引入坏死腔并通过该道清除坏死。[17,18]在该患者中，就像大多数多灶性壁坏死患者一样，我们在单独的过程中对液体收集物进行了清创术，因此，如果确实发生并发症，我们将能够轻松地对其进行定位。

术后第15天，患者被送往康复设施，术后第53天，他返回家中。术后第86天取下最后一个引流导管。在他最近的随访中，他的体重恢复到基线水平，白蛋白水平正常。

DSilva博士：尸体切除术后，对患者进行了2个月逐渐减量的泼尼松治疗，起始剂量为每天20mg。皮肤病变和关节痛完全消失。两个月后，左膝复发性疼痛和肿胀。关节穿刺术产生10毫升粘稠的棕色液体。由于粘度，我们无法获得细胞数。微生物培养阴性。该患者接受了糖皮质激素的关节内注射，从而减轻了症状。他没有进一步的皮肤病变或关节痛。

最终诊断

胰腺炎，脂膜炎和多关节炎综合征。

---NEnglJMed;:-71.DOI:10./NEJMcpc

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