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防治实践医院2同样是
年02月05日下午，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球，医院心内科进行教学查房、工作指导。
（一）病历资料患者，女，48岁，因“发现血压升高10年，头昏，心悸3小时”。入院，管床医生汇报病史如下：
1、病史现病史:10年前患者因感冒就诊于当地卫生院测血压高，收缩压波动在mmHg之间，舒张压不详，当时无阵发性心悸、多汗，无夜尿增多，无胸闷、胸痛，无头昏及头痛等。诊断高血压，并予以口服降压药物控制血压(降压药物不详，未规律服药及监测血压)。之前无长期反复发热、畏寒，无腰痛、腰胀，夜尿0次。
9年后因感冒医院，期间测血压最高达/?mmHg，予口服马来酸依那普利1片口服每天一次控制血压，血压稳定后(具体血压值不详)医院考虑原发性高血压，并予调整降压药物复方利血平1片每天一次控制血压。测血压收缩压波动在-mmHg，舒张压不详。未规律监测血压及口服降压药。
3小时前患者于活动后诱因出现头昏，心悸，无视物旋转，无肢体偏瘫，无胸痛、晕厥及意识障碍，无头痛，无咳嗽、咳痰，无腹胀、腹痛及腹泻，无阵发性心悸、多汗，无夜尿增多等。立即就诊于我院急诊，测血压升高(/mmHg)。予硝酸甘油10mg静脉泵入降压，并完善颅脑CT等检查后，以“高血压亚急症”收入。近期精神、睡眠、饮食欠佳，大便及小便正常。体重无明显改变。
既往史:有"2型糖尿病”史7年，口服降糖药物控制血糖(具体降糖药物不详，未规律口服及监测血糖)。
个人史：无吸烟、饮酒史。
家族史：否认家族遗传性疾病病史。
2、查体左上肢血压/mmHg，右上肢血压/mmHg。胸廓对称无畸形，呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性罗音，语音传导无异常，心前区无隆起，心尖搏动正常，心尖搏动有力，搏动点位于左侧第五肋间锁骨中线内1cm，叩心脏相对浊音界无扩大，心率86次/分，心律整齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，无异常周围血管征。
3、辅助检查血常规未见异常。
血生化：电解质K：3.8mmol/L。总胆固醇：5.42mmol/L。心肌酶、肾功、肝功能、肌钙蛋白未见明显异常。随机末梢血糖:13.5mmol/L。
糖化血红蛋白：8.6％。
常规心电图:窦性心律，ST-T异常。
颅脑CT：颅脑CT平扫未见明显异常。
胸部CT：冠状动脉钙化。
4、初步诊断1）高血压亚急症
2）原发性高血压3级很高危组
3）2型糖尿病
5、诊疗计划1）控制血压:0.9%NS50ml+硝酸甘油10mg静脉泵入
硝苯地平缓释片10mgpobid
坎地沙坦酯片8mgpoqd
2）降糖：盐酸二甲双胍缓释片2片口服每天二次
（二）教学查房1、点评1）高血压病史要问血压升高之前有无发热、咽痛等炎症性高血压相关症状，还要问出时间关系。发烧2天测血压升高是发烧让患者有机会测血压，血压升高是原来就有的。但发烧之前血压不高，发烧后半月血压升高，就要高度考虑炎症性高血压。
2）高血压要评估心血管疾病危险因素，查靶器官损害和心血管疾病。
2、核实病史并分析余振球问：你高血压有多少年了？怎么发现的？
患者答：12年了，08年发现的，当时是因为劳累后“感冒”觉得头昏，医院开药时发现血压偏高的。
问：你感冒了多长时间去的？
答：十来天以后去的。
余振球说，这就是关键点了，感冒了以后去量血压偏高，那么感冒和高血压关系？当时有咳嗽、咳痰吗？
患者答：没有。
问：胸闷、憋气、乏力的情况有吗？
答：没有胸闷、憋气，经常感觉没有力气。
问：是单侧肢体乏力还是全身乏力？
答：全身都感觉没力气。
问：是感冒时才感觉没有力气还是平常就没有力气？
答：感冒时要严重一些。
余振球说，患者有头晕、乏力、腿软等症，可以是感冒引起、也可以是高血压引起的症状，那么你这些症状是08年以前就有还是08年感冒以后才出现的？
患者答：年第一次出现。
余振球说，这样就问清楚了，假设该患者20年前、30年前有过症状那就另当别论了，你头昏、乏力的症状持续了解多长时间？
患者答：很长时间，从08年开始现在都有出现。
余振球说，由此可见，该患者症状用感冒就不能解释了解，这就是为什么我们在写病历时要写之前无发热、感冒、咽痛的意义，找出关键时间点。你上学、怀孕及30岁时量过血压吗？
患者答：都没有量过。
余振球问：怀孕时有出现双下肢水肿、抽筋的情况吗？
患者答：没有双下肢水肿，但有抽筋的情况。
问：怀第几个孩子时出现的？
答：第一个。
问：医院还是在家里出现的？
答：医院，在诊所生的，当时情况不清楚。
问：你年轻的时候容易发烧、感冒，有头昏、乏力的情况吗？当时测量血压没有？
答：经常感冒，有头痛，没有其他症状，没有测量血压，直到08年时才测量血压偏高。
问：28-38岁之间容易感冒吗？
答：偶尔感冒，每次感冒就感觉头痛，吃安乃近以后头痛就好了。
余振球说，由此看出，这个头痛性质和感冒相关。你平时抽烟、喝酒吗？吃盐重吗？
患者答：不抽烟、喝酒，发现高血压以后吃盐就比较少了。
余振球问：年那时起夜吗？
患者答：08年时不起夜。
问：这次是为什么来看病呢？
答：这次是因为洗澡受凉后感冒，自己吃感冒药后症状没有完全好转，近期就没有进行运动锻炼，3天前村医来家中测血压有/？mmHg，当时没有什么不舒服的感觉，晚间吃了降压药后没有测量血压，昨天吃完晚饭后感觉全身乏力、没有精神、心里不舒服、无法入睡，吃了硝酸甘油片后症状没有缓解，当时测血压/？mmHg，医院看了。
问：你现在睡觉用几个枕头？有没有憋气憋醒、胸闷情况？
答：一个，没有这些情况出现，最近有睡眠打鼾情况。
问：现在还能做家务、正常劳作吗？上楼梯可以上到几层？
答：可以，没有问题。可以爬到八楼。
问：我现在问了心脏的症状没有，入院的心电图是好的，所以暂时不考虑心脏疾患。下面我们问一下肾脏情况。你夜间起夜几次，白天小便几次？
答：夜间偶尔一次，白天次数较多。
问：心脏、肾脏都没有问题，接下来我们问一下头颅的问题。有没有一侧肢体活动不好，偏瘫的情况？
答：前年有过一次，因为感冒晚上八点起床准备吃药时感觉感觉眼花、一侧手、腿没有力气，不听使唤，休息一段时间后测量血压不高，医院。
问：持续了多长时间？
答：十来分钟。
问：根据患者症状，考虑TIA，接下来，我们看看患者的治疗方案，这位患者先后吃过些什么药物呢？并总结一下她吃每一类药物血压大概下降多少。
管床医生答：这位患者第一次服药时具体情况不详，未监测血压，之后吃过依那普利、苯磺酸左旋氨氯地平片、坎地沙坦酯片、利血平片。
问：这不详细，不能堆在一起说，要详细追问。你吃这些药物是一起吃的还是分开吃的？
患者答：一开始吃的利血平，当时血压控制不好，没有规律监测血压，吃药之前血压大概是/？mmHg，只要血压高，我就开始感觉头晕。
问：你头晕是早晨晕还是下午晕？有没有什么原因呢？
患者答：早晨如果我起早干活以后如果可以休息一会儿就好一些，如果不休息到下午就更明显，甚至一整天都不好。
问：很显然，这样的头晕和劳累有关系，傍晚的时候会感觉头晕吗？放假休息呢？
患者答：要好一些。
问：头晕和体位有关系吗？比如躺下起身的时候会加重吗？
患者答：没有关系。
问：这个头晕和颈椎没有关系，因此，患者头晕考虑还是和工作及劳累有关系。糖尿病有吗？
患者答：有6年了。
问：患者现在的降压方案是什么？
管床医生答：CCB和坎地沙坦，患者住院前用的是坎地沙坦和苯磺酸氨氯地平，昨天在急诊用的硝酸甘油，住院后予硝苯地平和坎地沙坦联合治疗。
余振球讲解，硝苯地平一般是半个小时起效，氨氯地平是三天起效，快药换慢药可能出现血压过低，昨日患者口服氨氯地平作用还有，今天再加上短效降压药物再起作用。
如果慢药换快药，快药作用时间已过，慢药还未起效，可能导致血压短暂过高。所以尽量不来回换药，在急诊时换药，还无法鉴别到底是药物的问题还是患者病情变化的问题，导致简单问题复杂化。
感冒以后的高血压，37岁发病时正是容易得大动脉炎、肾小球肾炎这类疾病，所以该患者应该尽快完善24小时尿蛋白定量、细胞计数、血沉、抗O、免疫球蛋白、风湿相关检查，尽快完善甲功五项检查，高血压患者十三项检查应该尽快完善。诊断考虑高血压原因待查：原发性、继发性可能性大，高血压导致的心脏、肾脏损害目前不考虑。结合高血压药物治疗法则，根据血压情况，可酌情使用三种药物联用降压治疗。
贵州省高血压诊疗中心第十四批短期进修学医院内科医生陈嘉杰预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇