浦江脑血管病专栏丨一例Willis覆膜支

本期浦江脑血管专栏由上海交通大学医医院神经外科李轶副主任医师、杨晓笙主治医师为您带来：一例Willis覆膜支架治疗TCCF术中颈内动脉急性闭塞及处理，欢迎阅读、分享！

病史简介

患者信息：

患者简介：

男，33岁。

主诉：

头部外伤2月余，右眼突出红肿伴视力减退1月。

现病史：

患者2月前头部外伤后头痛头晕、恶心、右眼睑淤青肿胀，外院头颅CT检查提示：“蛛网膜下腔出血，右额颞部硬膜下出血，右颧骨、上颌窦壁、右额骨及颅底多发骨折，颅内积气”，予止血、消炎等对症治疗后出院，患者1月前开始出现右眼突出红肿并伴有视力下降，在眼科治疗无缓解后进一步眼科B超提示“右侧眼眶动静脉瘘可能”，来我院门诊，查体发现患者右眼红肿伴轻度突出，视力减退，右眼上方可闻及血管杂音，拟“右侧外伤性颈内动脉海绵窦瘘”收入院。

入院查体情况：

神志清楚，自动睁眼，双瞳等大，对光（+），对答切题，四肢自主活动，肌力肌张力正常，病理征未引出，GCS15分。右额部一伤口约3cm，愈合良好。右眼红肿明显，眼球轻度突出，视物模糊，右眼上方可闻及吹风样血管杂音。左眼无明显异常。

既往史：

无殊。

图1.右眼球结膜红肿，眼球轻度突出，视力下降。

术前影像资料：

术前造影：右侧颈内动脉造影可见颈内动脉海绵窦段瘘口形成，动脉血流经海绵窦向眼静脉、内眦静脉、面静脉、颈外静脉及岩下窦和翼丛引流。（图2、3）

球囊闭塞试验：

右侧颈内动脉起始部球囊封闭后，动脉残端平均压维持60mmHg以上，阻断40分钟后无明显神经功能缺失表现。椎动脉造影显示右侧后交通开放，向前代偿右侧前循环，瘘口显影。对侧颈内动脉造影显示前交通开放，瘘口显影。（图4、5）

治疗经过

术前诊断：

右侧外伤性颈内动脉海绵窦瘘。

术前讨论：

患者TCCF诊断明确：外伤史明确，受伤当时存在颅底骨折，伤后1月出现右眼突出红肿伴视力减退并伴有吹风样杂音，时间上具有相关性，症状典型，且造影已明确。TCCF治疗以血管内治疗为主，主要方法为经动脉或静脉或动静脉联合入路，应用或联合应用弹簧圈、可解脱球囊、液态栓塞剂、血管内支架等多种治疗模式，考虑到上述手术方案操作的复杂性，并且需要牺牲动脉或静脉正常管腔结构为代价，结合我们中心既往的经验，我们决定采用覆膜支架行瘘口隔绝术。

手术方案：

Willis覆膜支架覆盖右侧颈内动脉海绵窦段瘘口，行颈内动脉成形术。

术中器械：

6FCook长鞘、Synchro-14微导丝、Transend0.cm交换微导丝、Rebar-27微导管、Catalyst-5中间导管、Willis覆膜支架系统。

手术操作：

01

患者全麻起效，气管插管，仰卧位，取右侧股动脉为穿刺点，穿刺成功后，置入8F动脉鞘；

02

全身肝素化（IU肝素），6F长鞘进入右侧颈内动脉颈段并固定；

03

长鞘内造影进一步明确瘘口位置（术前造影和球囊阻断实验已经明确瘘口位置）见图6和动图。

04

上中间导管和微导丝，微导丝越过瘘口送至大脑中动脉M2远端，拟将中间导管顺微导丝送至眼动脉远端然后逐渐后退并造影以再次确认瘘口的确切位置。单根微导丝的导引力量较弱中间导管到达瘘口位置前进困难，尝试数次失败，再次造影显示瘘口以远颈内动脉不显影但瘘口显影（图7），考虑瘘口以远颈内动脉闭塞。微导丝带着Rebar-27微导管越过闭塞处到达远端再次造影显示依然闭塞（动图），经微导管手推造影证实微导管位于颈内动脉真腔中。

05

紧急穿刺对侧股动脉，造影导管上至左侧颈内动脉，造影显示左侧前循环通过前交通向右侧代偿供血，远端血管显影良好，瘘口稍微有显影（图8）；

06

通过左侧颈内动脉内造影管行路图模式，在路图指引下经微导丝微导管导引下将中间导管强行越过闭塞段到达远端，以“特洛伊木马”技术输送支架至远端（图9），撤回中间导管并逐渐后退支架，确认支架两端Marker覆盖瘘口和闭塞处，并确保远端Marker位于眼动脉开口近端，未覆盖眼动脉，逐渐缓慢加压至6个标准大气压释放支架（图10）；

07

复查造影显示右侧颈内动脉管腔通畅，远端血管显影良好，瘘口完全消失，但存在少量内漏（动图1），将球囊回撤至内漏处，再次缓慢加压至8个标准大气压对其进行后扩，复查造影显示内漏消失（动图2）。

动图1

动图2

术后随访：

术后2周门诊随访：右眼球结膜红肿消退，眼球回缩，颅内杂音消失，双眼视力正常。（图11）

图11.右眼球结膜红肿消退，眼球回缩，双眼视力正常。

术后3个月颅脑CTA检查：支架在位通畅，海绵窦段走行僵直，较对侧管径稍细，未见明显动静脉瘘复发。（图12、13、14）

病例总结

01

覆膜支架治疗TCCF：

TCCF的治疗理想状态为闭塞瘘口的同时最大限度地恢复原有的动脉和静脉通道及血液动力学。经动脉或静脉或动静脉联合入路应用或联合应用弹簧圈、可解脱球囊、液态栓塞剂、血管内支架等多种治疗模式很难做到两全其美，而且操作复杂。覆膜支架可利用表面生物膜直接覆盖瘘口，阻断异常动静脉交通，恢复病变区域正常血流动力学，在闭塞瘘口的同时，又保证了颈内动脉及静脉系统的通畅。覆膜支架具有良好的操作可控性，操作简单，可达到“一剑封喉”的效果，对于瘘口不超过现有覆膜支架尺寸的TCCF，我们中心多采用此方法治疗。

拟应用覆膜支架治疗TCCF前我们中心常规行造影+球囊阻断实验，此操作的目的有两个，一是精准定位瘘口：高流量的瘘往往在瘘口处暗潮汹涌、云里雾里，即使一帧一帧地察看也无法辨别，而球囊阻断实验可以通过前后循环代偿逆向血流去判断瘘口，阻断前造影和阻断后造影相结合基本就能把瘘口近远端判定；二是判断颈内动脉是否可以闭塞：闭塞颈内动脉是山穷水尽时候的最后一个选择，是所有治疗方案都失败时的一个选项，也是术中发生突发事件无法应对时的一个选择，如果前期没有做球囊闭塞实验，是没有底气和信心去贸然闭塞颈内动脉的。所以在TCCF手术治疗前我们中心常规行造影+球囊闭塞实验。

02

术中颈内动脉闭塞的处理：

此例患者治疗过程中发生颈内动脉急性闭塞，因术前患者通过球囊闭塞试验，所以并不太担心缺血事件的发生，术中可以不慌不忙的去判断和处理。术中考虑闭塞原因大致如下：1.急性血栓形成；2.夹层闭塞；3.血管痉挛；4.破裂口内膜进一步的撕脱。首先对侧造影通过前循环代偿血流来明确闭塞远端血管通畅，大脑中和大脑前显影良好没有栓塞事件发生，逆流的血流充盈颈内动脉一直到瘘口且瘘口显影，说明闭塞处非常局限，微导管越过闭塞处从远至今边退边造影也进一步证实且位于真腔且闭塞处非常局限，再结合术中造影形态基本排除夹层和痉挛。撤出Synchro-14微导丝上Transend0.cm交换微导丝（对侧造影管路图非常清晰显示闭塞远端的血管）然后再上中间导管去闭塞处抽吸未果基本排除血栓的可能性。再回顾整个操作过程，考虑为微导丝导引能力较弱中间导管过弯困难，中间导管卡在瘘口位置（骨折片很有可能位于此处），进一步加力推送起到了切割作用，把瘘口处内膜往前撕裂翘起闭塞了颈内动脉。明确闭塞原因后后续处理就变得简单，微导丝＋微导管双重导引下将中间导管送至闭塞远端，并通过特洛伊木马技术将覆膜支架送至瘘口远端，并后退调整到完全覆盖瘘口处，准确释放覆膜支架，可以同时解决内膜撕脱和瘘口的两个问题，一箭双雕。

03

支架释放后内漏的处理：

若血管壁局部迂曲、各段内径差别较大，或内壁欠光滑，会导致支架贴壁欠佳，容易形成内漏。微小的内漏可随访观察，多数可以自愈；若内漏数量较多，流量较大，则自愈可能性较小，需进一步局部使用球囊后扩，促进覆膜支架与血管壁紧密贴合，避免内漏的进一步加剧。

经验教训及总结：

01

TCCF拟行治疗前建议常规造影+球囊闭塞实验，即可帮助术者判断闭塞颈内动脉是否可以作为最后的一个选项，又可帮助我们术前定位瘘口。

02

瘘口的判断方法：球囊阻断前后造影相结合基本可以判断瘘口近远端位置；中间导管越过瘘口边回撤边造影，第一个瘘口显影的中间导管头端的位置即为瘘口的位置；如还不能判断可以用微导丝微导管探寻瘘口并证实。

03

中间导管过瘘口位置时避免骚扰甚至损害瘘口，微导丝微导管同轴技术加强导引作用（根据需要可用更粗的微导管），切忌贪图省事，本例就是典型。

04

术后应长期随访是否有内漏和复发，远期支架是否有狭窄值得

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