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人才培养贵州省高血压诊疗中心第二十一
接到剑河县卫生健康局下文通知，将派遣剑河县各乡镇与社区14名高血压防治骨干前往贵州省高血压诊疗中心（省中心）、医院（贵医附院）高血压科进行为期1周的短期培训学习。
一、忐忑来学，教授原来很和蔼可亲之前在远程视频培训时已见到余教授深厚的理论知识功底，本次跟随余教授系统的学习，希望能提高剑河县基层医疗机构的高血压诊疗水平，为我县老百姓看病提供便利。听说此次培训由余振球教授亲自带教，学员们感到既兴奋又有些许担忧。但想到我们只是去学习一周，能学到什么呢？深怕辜负众望，怀着忐忑的心情开始了这趟行程……
余振球理论授课年7月11日下午，我们一行人结伴至贵医附院高血压科报到，当日余振球教授开始给我们进行培训，他首先问道：我们为何要开展对乡镇与社区医生的高血压诊疗培训？我们面面相觑，表示不清楚。
余教授说到：自年6月1日起，《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》正式实施，开始以法律形式保障人民健康。建立健全基本医疗卫生服务体系，对于推进健康中国建设具有重要意义。贵州省各乡镇卫生院与社区卫生服务中心已经配备有基本医疗设备、设施，而医务人员能否看好病，是健全基本医疗卫生服务体系的标志。
在座各位是推进高血压等慢病分级诊疗工作的骨干，因此省中心为乡镇与社区医疗机构开展为期一周的高血压防治骨干短期培训班。黔东南州卫健局非常重视本次培训工作，你们是黔东南州最后一批学员，经过此次培训学习，希望各位有所收获，把学到的知识带回剑河，并让高血压患者受益。
报到当天晚上，余教授就给大家授课，目前我国高血压患病率25.2%，知晓率46.5%，治疗率41.1%，控制率13.7%，高血压引发的冠心病、心衰、脑卒中、肾衰竭等靶器官损害和心血管疾病，严重威胁人民生命健康。余教授指出与高血压相关联的疾病种类多，高血压涉及的群体也多，与高血压相关疾病的诊断、治疗涉及医学多个领域，各级医疗机构需掌握各类高血压的规范诊疗能力，才能应对高血压的防治需求，从而提高我国高血压的控制率，而这，就是大高血压学科所做的。
余教授讲课期间与学员积极互动，将自己从医多年所遇到的病例以讲故事的方式分享给大家，通过分析患者的诊疗经过，把高血压患者疾病的诊断方法、治疗措施及诊治的流程逐一理清。
余教授的讲解从基础开始，高血压的发病机制RAAS：肾脏入球动脉球旁细胞分泌肾素，肾素激活肝脏产生的血管紧张素原（AGT）,产生血管紧张素I（Ang1），Ang1在经肺脏在血管紧张素转化酶（ACE）生成血管紧张素II(AngII)。而血管紧张素II的作用是收缩血管，刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，维持交感神经活性。
让我印象很深的是，余教授的讲课中多次强调了降压药六大法则：
1）降压幅度和治疗前血压水平密切相关。
2）任何一个降压药降压的幅度收缩压降10%-20%，舒张压百分之5%-10%mmHg（10的法则）。
3）两类不同性质的药物合用降压总效是该两类药物之和（1+1=2）。
4）同类降压药物剂量加倍降压效果只增加降压幅度的20%（1×2=1.2）。
5）强调对靶器官的保护要足剂量。
6）小剂量两药联用比大剂量单用药对靶器官的保护作用还要强。
二、理论实践，教学原来还有这种模式学员跟随医院实地学习每天早上八点，学员有序的集中在示教室参加交班、查房，余教授指示把病情允许的患者请至交班室进行教学查房。由管床医生汇报病历，交班内容细致，包括患者的病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等。后余教授亲自核对病史，做出点评，并分析病史、检查结果，进一步提出诊疗意见。针对重症患者，余教授带领我们至病房进行教学查房。理论结合实践的教学模式，原来培训并不是枯燥无味的。
从学员中了解到乡镇卫生院医生很少书写门诊病历，甚至没有门诊病历，医院领导反映这个问题，把这项工作落实到位，因为门诊病历是患者每次就诊时诊疗情况的文字体现，患者再次就诊时，首诊医生查阅病历，就可迅速评估患者病情变化及治疗。
余振球反复强调看病要有思路，但是如何看好高血压？
第一：要查清高血压的原因。原发性高血压原因有肥胖、吸烟、饮酒、高盐饮食、精神紧张等。继发性高血压原因就是其他疾病导致的，如怀疑是继发性高血压，建议转诊至县级高血压医院明确诊治。
第二：要查清心血管危险因素。如高血压（1-3级），年龄：男性＞55岁，女性＞60岁，吸烟，血脂异常，糖耐量受损等。
第三：要查清有无靶器官损害和心血管疾病。靶器官损害是指高血压导致心、脑、肾有损害，但功能代偿状态，还未出现严重疾病。心脏方面如左室肥厚、室间隔增厚、冠脉狭窄＜50%，肾脏方面如eGFR降低至30-59ml/min之间或血清肌酐轻度升高等。心血管疾病指可明确诊断的冠心病、心衰、不稳定型心绞痛、肾衰、脑出血、短暂性脑缺血发作、糖尿病、糖尿病肾病、视网膜病变等。
不管是在门诊还是病房，看高血压都是从问诊开始，强调询问病史要详细，要从小学、初中、高中、征兵体检、结婚体检时一直问到患者血压升高的具体时间，记录患者血压变化的趋势，分析血压变化的拐点，从而协助判断血压高的原因。
患者的症状及其变化需可与继发性高血压鉴别，也可评估有无靶器官损害和心血管疾病。如问患者首次发现血压高之前问是否有发热、咽痛、感染等病史，可鉴别炎症性疾病，如大动脉炎、肾小球肾炎所致高血压；若有胸闷、胸痛、夜间阵发性呼吸困难需与心脏疾病鉴别；有头痛、头昏、四肢活动障碍症状要想到脑血管疾病。病程中有头痛、夜尿增多、乏力要与原发性醛固酮增多症（原醛症）鉴别。
说到原醛症，医院工作多年，都没有弄明白这到底是什么样的疾病，我在思考不知道乡镇与社区的医生们能不能理解时，余教授着重讲解了一些特点：
1.头痛：原醛患者白天持续分泌醛固酮，醛固酮有保钠保水作用致血容量增多，表现为持续性头痛，而原发性高血压的头痛症状则表现为早6-8点、晚6-8点（两峰）的相对变化。
2.乏力：原醛患者乏力症状表现为双侧肢体无力（也常见于心脏供血减少、心功能不全患者），单侧肢体乏力主要考虑外科相关疾病；乏力常见于劳累后、服用氢氯噻嗪或饱餐后出现乏力症状，主要考虑劳累及饱餐后血浆葡萄糖增多，钾离子向细胞内流导致低钾，从而引起乏力，特别注意的是，不一定所有原醛患者都有低钾。
3.夜尿增多：原醛患者多数人白天分泌醛固酮增加钠水潴留，加上白天代谢及饮用的水导致尿少，夜间分泌醛固酮减少，故夜间尿量排出增多；肾功能不全患者则是由于白天肾血流量少，尿量少，夜间平躺休息时肾血流量增多，故夜尿增多。
4.肾素：原醛患者分泌醛固酮增多，经过RAAS系统负反馈调节机制使肾素降低，而肾动脉狭窄后使肾脏血流量减少，刺激球旁细胞肾素升高。
医院心内科到省中心参加3个月短期进修学习班的学员，比游学班学员早到省中心10天，对于高血压规范诊疗也算是刚接触。省中心的高血压患者需完善13项常规检查：血常规、尿常规、血生化（肝功能、肾功能、血钾、血脂、空腹血糖）、餐后2h血糖、甲状腺功能、心电图、超声心动图、颈动脉彩超、腹部彩超、肾血管彩超、动态血压、四肢血压、基础RAAS。起初我是不理解这些检查的意义的，受剑河县卫健局指派，我担当了游学班的班长职务，也有了更多的机会跟随余教授学习，才对这些检查有了新的认识。
以前我们看病测血压时仅测一侧上肢血压，正常人下肢血压比上肢高20mmHg-40mmHg，余教授举了个例子，一位高血医院未能找出病因，血压控制不佳，最后找到余教授看病，查四肢血压后发现下肢血压低于或不高于上肢血压，考虑主动脉缩窄。
余教授问：四肢血压检查要钱吗？
学员们回答：不要。
余教授讲解，仅测四肢血压就能把疾病给看清楚了，从另一个方面来说又解决了患者看病难、看病贵的问题，何乐而不为呢，因此这些检查不要遗漏。
余教授一一解释各项检查的重要性，若发现尿常规提示尿蛋白多于尿潜血，要考虑高血压肾病，尿潜血多于尿蛋白，则考虑肾高血压。高血压患者都要按公式计算肾小球滤过率，评估患者肾功能损害情况，并指导用药。
血钾低要考虑：1.消化功能不好；2.服用利尿剂；3.原发性醛固酮增多症等继发性原因。使用血管紧张素转换酶抑制剂类（ACEI）药物前，需要查肾血管超声排除肾动脉狭窄，还需要查血肌酐、血钾等。
余教授突然提问：医院能做肾血管超声吗？
一学员答到：之前有做这项检查，但不清楚是否规范。据我所知，医院之前这项检查是没有开展的。
余教授立即找出一则新闻“小检查解决大问题！肾动脉B超检查培训使高血压规范诊疗更完善”，该新闻讲述了7月10日，黔东南州全部县级B超室派骨干医生到贵医附院超声中心进行肾动脉B超理论+实践培训，而剑河县超声科主任彭晓静医生为该培训班的班长，目前已学习结束回去开展肾动脉超声检查。
余教授欣喜道：肾动脉超声检查是高血压患者13项检查之一，可以判断高血压是否由肾动脉狭窄引起的，也能看高血压大动脉硬化是否累及肾动脉等。医院超声中心做肾动脉超声不规范，甚至不会做肾动脉超声，经过此次培训，等你们回去的时候，刚好可以开展这项检查了，给患者带去福音。
以后我们要摈弃“测血压高-开降压药”的看病方式，要先完善高血压常规检查，排除禁忌症后再按降压药物法则规范用药。通过系统学习培训，我们逐渐认识到，高血压与各种疾病之间都有联系。例如：
肥胖患者，有打鼾、夜间呼吸暂停现象，要想到睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS），主要是缺氧导致交感神经兴奋、RAAS系统激活，全身血管收缩，引起血压升高，需完善睡眠监测检查明确。
甲亢可以引起高血压，甲状腺素分泌过多，心脏处于高动力状态，心脏收缩力增强、心排出量增多、外周血管扩张、阻力降低，血压升高，同时甲状腺激素能提高肾上腺能受体对儿茶酚胺的敏感性，也可导致血压高。
甲减也可以引起高血压，甲状腺素分泌不足，机体各器官和组织代谢率降低，导致水钠潴留，血压升高；且患者心率减慢，心排量降低，周围血液量减少，血流速度减慢，血管呈收缩状态，外周阻力增加，引起高血压，所以甲状腺功能作为高血压13项常规检查之一。
余教授还给我们讲解高血压与糖尿病的关系：
1）并列关系，长期不健康的生活方式导致患者即患高血压，又有糖尿病。
2）因果关系，长期糖尿病并发症导致高血压。
3）表现关系，指的是某些内分泌疾病(如原发性醛固酮增多症、甲亢等)影响糖脂代谢，表现为高血压及糖尿病。
4）没有关系。
7月15日，余教授带医院进行高血压诊疗规范培训，期间授课《基层医疗机构冠心病的诊断与处理》，深入讲述了高血压与冠心病的关系：高血压既是心血管疾病的病因，也是心血管疾病的诱因，还是心血管疾病急性发作时的表现。
患者血压水平越高，心血管疾病的发生几率越高；同一血压水平，危险因素越多，发生靶器官损害、心血管疾病的可能性越大，病情越严重，因此看高血压也要会看冠心病。跟随余教授外出游学，增长了知识，还能体会不同地区医务人员的工作状态，取长补短。
司胜勇老师讲解《抗高血压药物的合理应用》培训期间，省中心的专家、老师们对有关涉及高血压的理论知识进行授课，如抗高血压药物的合理应用、高血压急症与亚急症的处理、肾形高血压的诊断与治疗、高尿酸血症、血脂异常症等，让我们对高血压的诊疗思维得到提升。
尤其是《抗高血压药物的合理应用》一课，讲解了各类抗高血压药物的作用机制及特点、适应症、禁忌症及不良反应，指出以前用药方面的不足之处，为以后诊疗中规范用药提供帮助。课后要求学员亲自给患者进行问诊并书写病例，由老师指导批改、指导。省中心教学严谨，学术氛围浓，学员们均有收获。
三、座谈讨论，今后工作方向及各自职责余振球主持座谈会培训结束时，余教授组织大家展开座谈会，大家对既往诊疗工作的不足进行总结，对此次培训的收获进行分享，对回去后如何更规范的做好高血压等慢病防治工作进行了讨论：
1）健康宣教，贵州地区特别是偏远农村地区，医务人员人手不足，医疗条件限制，患者看病困难，老百姓对高血压的危害不够重视，所以高血压等慢病防治工作还有待提高。这主要是作为医务人员的责任，因此回去后要加强宣教工作。我省地区人群普遍高盐饮食，并多伴有吸烟、饮酒等不建康生活方式，近年来生活条件改善，肥胖患者增多，出现高血压的概率增加，要宣传改善生活方式。
2）规范诊疗，问诊要详细，是不花钱就能办大事情的，查找高血压原因，评估患者的靶器官损害和心血管疾病，并重视对靶器官的保护，同时要写好门诊病历和住院病历。完善检查，要完善13项常规检查，排除用药禁忌后，再制定降压方案，并对患者解释检查的目的。
3）治疗方面，常有患者咨询，发现了高血压后，不敢用药，怕高血压药物有依赖性，而医生也解释模糊，让患者更加有疑虑。我们要斩钉截铁的对患者说出高血压的危害性，并告知高血压患者需长期服药治疗，不是因为降压药物的依赖性，高血压病一直存在，用药只能维持一定时限，停药后血药代谢排出，血压再次升高。
5）要做好高血压的分级诊疗工作我省已成立以贵州省高血压诊疗中心和高血压专科联盟，各级医疗机构应要有效沟通，要做到互帮互助、互通互联，要建立一个县级高血压诊疗中心-乡镇（社区）高血压防治中心的平台，培养专业的高血压防治人才，正如余教授所说，各位学员就是这星星之火，要把高血压的规范诊疗技术以燎原之势传递到各级医疗机构。
医院正在开展对各乡镇、社区及村级医疗机构医务人员的进修培训，正好回去后可进行培训，把规范的、科学的、一致性的高血压诊疗知识带回去，传播开来，让老百姓真正受到实惠。
6）终身学习，此次学习认识到自身知识的局限，要拓宽眼界，树立长期学习的理念，高血压涉及多学科的诊断、治疗，只有不断学习，才能做好高血压的规范诊疗。
贵州省高血压诊疗中心第十二批短期进修学习医院心内科医生王玉相乡村与社区医疗机构高血压防治骨干短期临床培训班（三穗县、剑河县、台江县、榕江县站）剑河县高血压诊疗中心专家座谈会：高血压诊疗，加强多学科医院：高血压诊疗需规范剑河县高血压分级诊疗再培训班：用学科理念，建专业科室预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇