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头晕双侧血压相差较大，你会想到什么病
这一天，门诊收了一个住院患者：
女性，74岁，反复出现活动后头晕，无眩晕、头痛、恶心、呕吐、心悸等症状，休息后可好转。既往有高血压病史10年；
查体：右上肢血压/94mmHg，左上肢血压/60mmHg；右侧桡动脉搏动70次/分，左侧桡动脉搏动微弱。余查体无特殊。
头晕合并双上肢血压不对称，这是什么原因？
住院医师先给患者做个双上肢动脉超声检查。结果回报：左侧锁骨下动脉重度狭窄。
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锁骨下动脉重度狭窄或闭塞，可引起锁骨下动脉盗血综合征，你是否知道
锁骨下动脉盗血现象，是指头臂干动脉或锁骨下动脉近端存在严重狭窄或闭塞，患侧上肢体力活动时，远端压力下降，出现虹吸作用（即盗血），使得血流从健侧椎基底循环通过患侧椎动脉逆流入锁骨下动脉，灌注患侧上肢血流（图1）[1]。
图1：左上肢体力活动时，左锁骨下动脉狭窄处远端压力下降，虹吸作用使得血液从右侧椎基底循环通过左侧椎动脉逆行灌注患肢（黄色箭头），导致大脑后循环灌注下降，引起椎-基动脉供血不足的症状。
锁骨下动脉盗血综合征(subclavianstealsyndrome，SSS)，则是由该现象引起的椎-基动脉供血不足的症状（常见眩晕、肢体轻瘫、感觉异常、双侧视力障碍、共济失调、复视、晕厥等）和患侧上肢缺血性症状（多表现为间歇性运动不灵、上肢乏力、疼痛和感觉异常等）的症候群。该综合征多于患侧上肢运动时诱发。
锁骨下动脉狭窄最常见病因是动脉粥样硬化（其次少见的包括动脉炎、胸廓出口综合征等），以左侧锁骨下动脉狭窄多见。大部分患者静息状态下无明显临床表现，在患侧上肢运动后可出现椎-基动脉供血不足和患侧上肢缺血性症状。
因而，体格检查时可发现患者两上肢收缩压相差20-70mmHg，患侧桡动脉搏动减弱或消失、锁骨上区域可闻及收缩期血管杂音。
常见病因：
1.动脉粥样硬化性
主要见于中老年人，多存在高血压、糖尿病、高脂血症及吸烟的动脉粥样硬化危险因素，是一种全身性血管损害。锁骨下或头臂干粥样硬化常同时在颅外颈部其他血管也有同样的损害。
2．特异性或非特异性动脉炎
以多发性大动脉炎常见，其头颈型可累计头臂干、锁骨下动脉起始部，导致管腔狭窄或闭塞。
3.先天性
为胎儿期锁骨下动脉发育不良所致，常同时伴有心脏及主动脉等其他部位的畸形。
4.医源性
如对右锁骨下动脉起于主动脉并压迫食管导致吞咽困难者进行血管手术矫正时，可引起本综合征。
5.外伤性
车祸使胸部受伤，在锁骨下动脉的椎动脉起始处的近心侧发生挫伤性血栓形成，引起管腔狭窄或闭塞。
6.其他
如风湿性心脏病并发左锁骨下动脉第一段栓塞，转移性癌栓等。
常见临床表现
1.症状
一般男性较女性多见，年龄多在50岁以上，最常见的症状，如眩晕、肢体轻瘫、感觉异常、双侧视力障碍、共济失调、复视、晕厥。少见的尚有间歇性跛行、发音困难、吞咽困难、耳鸣、抽搐、头痛及精神障碍。少数可出现“倾倒症”，突然下肢肌力丧失而跌倒的发作，可没有意识障碍，并能迅速恢复。部分患者可有上肢易疲劳、酸痛、发凉和感觉异常等，极少数引起手指发绀或坏死。
2.体征
患侧桡动脉搏动大多减弱或消失，有的肱动脉或锁骨下动脉搏动也减弱或消失。患侧上肢血压降低，双侧上肢收缩压相差一般在20mmHg以上。锁骨上窝可闻及收缩期杂音。
需要的相关检查：
1.经颅多普勒超声（TCD）
检测颈部血管及血流，可见椎动脉反向血流信号，疑诊者应行患侧束臂试验。
2.彩色多普勒超声
可见锁骨下动脉起始部狭窄或闭塞，狭窄处可见血流紊乱，流速增高，狭窄远端动脉则成低阻改变；椎动脉血流反向，束臂试验可增加阳性检出率。
3.CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）
为目前首选方法，可见椎动脉起始处近心端锁骨下动脉管壁粥样硬化斑块，管腔狭窄或闭塞，并可全面了解主动脉弓及其主要分支动脉的形态。
4.数字减影血管造影（DSA）
为诊断的金标准，可见椎动脉起始处近心端锁骨下动脉狭窄或闭塞，患侧椎动脉显影对比度下降，甚至可见造影剂经对侧椎动脉逆流至患侧椎动脉，并达锁骨下动脉的远心端。
治疗
目前常用的外科治疗方法主要有两大类：经皮腔内血管成形术和各种解剖外旁路术。
1.经皮腔内血管成形支架置入术（PTA）
经皮穿刺输送球囊导管至锁骨下动脉狭窄或闭塞处，扩张球囊重建动脉管腔，并可行支架植入防止弹性回缩及动脉夹层等。目前已成为锁骨下动脉盗血综合征的首选治疗方法。
2.解剖外旁路重建术
包括颈动脉-锁骨下动脉、锁骨下动脉-锁骨下动脉、腋动脉-腋动脉旁路转流术等。
3.对病因为动脉粥样硬化的老年患者
可服用抗凝或抗血小板聚集剂以减少血栓形成和发展。对罕见的由巨细胞动脉炎所致者可采用类固醇治疗。
专家推荐惠本军
肿瘤、血管病介入科
主任医师
专家简介
主任医师，徐州医科大学讲师,江苏省第五期工程培养对象，江苏省介入医学分会血管介入学组委员，江苏省抗癌协会肿瘤介入诊疗专业委员会委员，江苏省中西医结合学会影像诊断专业委员会介入学组委员,江苏省医师协会放射医师分会介入学组委员,宿迁市医学会介入放射学分会主任委员,宿迁市医学会介入医学分会常务副主任委员,宿迁市医学会医疗事故技术鉴定及医疗损害鉴定专家库成员,宿迁市继续医学教育学科专家库成员,宿迁市劳动能力鉴定委员会成员，宿迁市千名拔尖人才培养对象，宿迁市优秀科技专家，宿迁市第五届政协委员。年毕业于徐州医学院，年医院进修介入治疗，年南大研究生班结业。医院人才引进至该院组建介入血管科，近年来在国家核心期刊以第一作者发表论文8篇，获宿迁市科技进步三等奖3次，二等奖1次，宿迁市优秀论文三等奖2篇。
擅长：
肿瘤综合微创介入治疗（化疗栓塞、肿瘤粒子植入、肿瘤消融术）；动静脉、胆管、食管及透析内瘘管腔狭窄或闭塞球囊扩张及支架置入；深静脉血栓形成滤器置入、血栓抽吸、置管溶栓；大出血的腔内栓塞；静脉输液港植入；子宫肌瘤、子宫腺肌症栓塞；输卵管堵塞再通；早期股骨头缺血坏死；肝血管瘤硬化栓塞；下肢静脉曲张硬化；囊肿抽吸硬化等治疗。
医院
介入科
诊疗范围
肿瘤
肝癌、肺癌、肾癌、膀胱癌、宫颈癌等肿瘤介入灌注化疗栓塞、微波消融及放射性碘粒子植入治疗等。
动脉
颈动脉狭窄，四肢动脉狭窄或闭塞，肠系膜动脉夹层、血栓形成及糖尿病足综合治疗等。
静脉
下肢静脉曲张、下肢静脉性溃疡、下肢深静脉血栓形成、肺动脉栓塞、布加综合征等微创治疗。
出血
咯血，消化道出血，创伤出血、泌尿系统出血及产科大出血栓塞止血等。
腔道
食道、胆道及气道狭窄支架植入，十二指肠营养管置入，肠梗阻导管介入治疗等。
妇科
子宫肌瘤，子宫腺肌症，输卵管造影、输卵管堵塞不孕再通术等介入治疗。
其它
肝血管瘤硬化栓塞、化学消融，肝囊肿、肾囊肿和卵巢囊肿的硬化治疗，透析通道狭窄、闭塞球囊扩张，输液港植入，三叉神经痛射频热凝术等。
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肿瘤、血管病介入科
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张雷医师：
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