脊髓损伤康复手册
第一章概述
脊髓损伤是因各种致病因素（外伤、炎症、肿瘤等）引起的脊髓的横贯性损伤，造成损害平面以下的脊髓神经功能（运动，感觉，反射及括约肌和植物神经功能）的障碍，是至今尚无有效方法治愈的致残性损伤。根据年WHO的ICIDH国际残疾残障分类标准及最新年WHO的ICF国际功能残疾和健康分类标准，脊髓损伤可造成患者身体神经结构功能损伤，生活自理能力受限和参与社会活动的限制三个层次的障碍。因此，当我们给脊髓损伤患者作康复评定的时候，必须从“损伤”-“活动”-“参与”三个不同的水平分别使用国际统一的评定标准进行评定(表1)。
在ICF出台后，世界各国对“功能”和“残疾”的概率已经统一。功能——在对健康的描述中，“功能”作为一个概括性的词，指所有的身体结构及功能、活动能力和参与能力，即包括所有三个水平上的功能。“功能”没有问题，就是健康。残疾——身体结构或功能上出现的问题叫“损伤”。这里是指身体或作为身体部分的器官和脏器水平的结构和功能上显著的变异或缺失。个体在进行活动时可能遇到的困难叫“活动受限”。这里指的是个体整体水平的功能障碍。个体投入到生活情景中可能经历到的问题叫“参与局限性”。身体的损伤、活动的受限、参与的局限性概括在一起，就叫“残疾”。即：“残疾”是包括所有三个水平上的“功能障碍”。可见，“健康”、“功能”和“残疾”都是使用“身体”、个体“活动”和社会“参与”这三项个各自独立而又彼此关联的成分加以说明的。
第二章躯体功能评定
第一节关于损伤的评定
一、脊髓损伤病因判定
1、外伤性脊髓损伤常见的外伤有交通事故、坠落或工伤、运动损伤和暴力损伤等，外伤可引起各种类型不同的脊柱骨折、脱位，导致脊髓损伤。
2、非外伤性脊髓损伤非外伤性脊髓损伤的原因分为两类，即发育性病因和获得性病因。前者包括脊柱侧弯、脊椎裂、脊椎滑脱等，后者包括感染（脊柱结核、脊柱化脓性感染、格林巴利综合征、脊髓前角灰质炎、横贯性脊髓炎等）、肿瘤（脊柱或脊髓的肿瘤）、血管性（动脉炎、脊髓血栓性静脉炎、动静脉畸形等）、退行性（脊柱肌肉萎缩、肌萎缩性侧索硬化、脊髓空洞症等）、代谢性疾病及医源性疾病等。
二、脊髓损伤神经功能评定
目前，评价脊髓损伤造成的脊髓神经功能障碍的国际标准是由美国脊髓损伤学会（ASIA）制定的脊髓损伤神经功能分类标准。该标准主要内容包括以下两个方面：
（一）脊髓损伤的水平判定
脊髓损伤水平的确定反映脊髓损伤的严重性，颈椎损伤（C1～T1）造成四肢瘫，胸腰椎损伤（T1以下）造成截瘫。脊髓损伤水平是确定患者康复目标的主要依据。对于完全性脊髓损伤患者来说，脊髓损伤水平一旦确定，其康复目标基本确定。对于不完全性脊髓损伤患者来说，应具体确定脊髓损伤水平以下的肌力评分。脊髓损伤水平对选择康复治疗方法，制定护理方案和评价疗效有重要意义。
由于脊髓节段与脊柱节段在解剖位置上不一致，脊髓损伤水平不能根据脊椎损伤水平判断，而需要根据各节段脊髓所支配肌肉的肌力检查及皮肤感觉检查来判定。神经平面指脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段。感觉和运动平面可以不一致，左右两侧也可能不同。因此，神经平面就有4个，用右侧感觉节段、左侧感觉节段、左侧运动节段、右侧运动节段来表示神经平面。神经平面的综合判断以运动平面为主要依据，但对于C1～C4、T2～L1、S2～S5节段的运动平面的确定，因无关键肌可供临床检查而只能参考其感觉平面来确定运动平面。C4损伤可以采用膈肌作为运动平面的主要参考依据。神经平面采用关键肌（KeyMuscle）和关键点（KeyPoint）的方式。采用积分方式使不同平面及损伤分类的患者严重程度可以横向比较。
1、运动水平（ML，motorlevel)
运动水平定义为脊髓损伤后，保持运动功能（肌力3级或以上）的最低脊髓神经节段（肌节）。关键肌指确定神经平面的标志性肌肉。运动水平的确定：由于一根神经支配多根肌肉和一块肌肉受多根神经支配的特性，因此根据神经节段与肌肉的关系，将肌力3级的关键肌作为运动神经平面，但该平面以上的关键肌的肌力必须≧4级。运动评分（MotorScore)：ASIA标准确定人体左右各有10组关键肌，根据MMT肌力评分法将肌力分（0～5级）作为分值，把各关键肌的分值相加。正常者两侧运动功能总积分为分。
2、感觉水平（SL，sensorylevel)
感觉水平定义为脊髓损伤后，保持正常感觉功能（痛温、触压及本体感觉）的最低脊髓节段（皮节）。关键点指感觉神经平面的皮肤标志性部位。感觉水平的确定是依据ASIA标准确定的人体左右各28个感觉关键点的体格检查（每个关键点要检查针刺觉和轻触觉，并按三个等级分别评定打分）来确定的。脊髓损伤后，感觉水平以下的皮肤感觉可减退或消失，也可有感觉异常。感觉评分（SensoryScore）：0＝缺失；1＝障碍(部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏)；2＝正常；NT＝无法检查。每一脊髓节段一侧正常共4分。正常者两侧针刺觉和轻触觉的总积分各为分。
3、脊髓功能部分保留区（PPZ，partialpreservationzone)
完全脊髓损伤患者在脊髓损伤水平以下大约1～3个脊髓节段中仍有可能保留部分感觉或运动功能，脊髓损伤水平与脊髓功能完全消失的水平之间的脊髓节段，称为脊髓功能部分保留区。不完全性脊髓损伤患者不存在脊髓功能部分保留区。
4、脊髓损伤水平与康复目标
对于完全性脊髓损伤，脊髓损伤水平确定后康复目标基本确定（表2，表3）。对于不完全性脊髓损伤来说，则需根据残存肌力功能情况修正上述康复目标。由此可以看出确定脊髓损伤水平的重要意义。
（二）脊髓损伤程度判定
脊髓损伤程度的诊断即完全性损伤与不完全性损伤的诊断有重要的临床意义。脊髓损伤严重程度的诊断不仅是制定治疗方案和判断患者预后的重要依据，而且对客观评估各种治疗方法的实际价值有重要意义。尽管MRI、MEP及SEP的临床应用为脊髓损伤的诊断提供一定的客观依据，但至今，ASIA标准仍是完全性脊髓损伤诊断的国际统一标准，通过认真仔细的临床神经系统检查（准确、客观、全面）来确定。脊髓休克期间无法对损害程度作出正确的诊断。脊髓休克是指脊髓受到外力作用后短时间内（一般为数小时至数周，偶有数月之久）损伤平面以下的脊髓神经功能完全消失。两种反射（球海绵体－肛门反射和肛门反射）出现，提示脊髓休克已经结束。因此，临床医生必须正确理解和应用脊髓损伤神经功能分类诊断标准，正确判断脊髓损伤的水平与程度，才能有效地进行临床治疗、康复治疗以及临床研究工作。
1、完全性脊髓损伤完全性脊髓损伤是指在脊髓损伤平面以下的最低位骶段的感觉、运动功能完全丧失的脊髓损伤。骶部的感觉功能包括肛门皮肤黏膜交界处感觉及肛门深感觉，运动功能是指肛门指检时肛门外括约肌的自主收缩
2、不完全性脊髓损伤不完全性脊髓损伤是指脊髓损伤后，损伤平面以下的最低位骶段仍有运动或（和）感觉功能存留的脊髓损伤。不完全性脊髓损伤提示，脊髓损伤平面未发生完全性的横贯性损害。临床上，不完全性脊髓损伤有不同程度恢复的可能。临床上不完全性脊髓损伤，特别是不完全性颈髓损伤常表现为以下3种临床综合征：脊髓中央综合征、前脊髓损伤综合征和半横断综合征（Brown-Sequardsyndrome)。
3、脊髓损伤综合征
典型的横贯性损伤按损伤水平分为截瘫和四肢瘫。但一些不完全性损伤具有特殊的表现，包括：
●中央束综合征
常见于颈脊髓血管损伤。血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散。上肢的运动神经偏于脊髓中央，而下肢的运动神经偏于脊髓的外周，造成上肢神经受累重于下肢，因此上肢障碍比下肢明显。患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹。
●半切综合征
常见于刀伤或枪伤。脊髓只损伤半侧，由于温痛觉神经在脊髓发生交叉，因而造成损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失，对侧温痛觉丧失。
●前束综合征
脊髓前部损伤，造成损伤平面以下运动和温痛觉丧失，而本体感觉存在。
●后束综合征
脊髓后部损伤，造成损伤平面以下本体感觉丧失，而运动和温痛觉存在。
●脊髓圆锥综合征
主要为脊髓骶段圆锥损伤，可引起膀胱、肠道和下肢反射消失。偶尔可以保留骶段反射。
●马尾综合征
指椎管内腰骶神经根损伤，可引起膀胱、肠道及下肢反射消失。马尾的性质实际上是外周神经，因此有可能出现神经再生，而导致神经功能逐步恢复。外周神经的生长速度为1mm/d，因此马尾损伤后神经功能的恢复有可能需要2年左右的时间。
●脊髓震荡
指暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失，可见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线检查阴性的患者。脊髓并没有机械性压迫，也没有解剖上的损害。另一种假设认为脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致。缓慢的恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退。此型病人可见反射亢进但没有肌肉痉挛。
（三）ASIA残损指数
ASIA病损指数（表4）反映脊髓损伤功能障碍的程度，ASIA病损指数基本上是一个定性指标，应同时应用运动评分及感觉评分。
第二节肌肉功能评定
一、肌张力评定
上下肢肌张力增高及肌痉挛对上肢和手的精细动作和行走功能有明显影响，故上下肢功能评定时应对肌张力及痉挛状态进行评定。
（一）肌张力分级一般按对关节进行被动运动时所感受的阻力进行肌张力及肌痉挛状态的评价。通常将肌张力分为以下几种类型（表5）。
（二）痉挛评定若患者出现肌张力增高，为了进一步评定痉挛程度，通常采用Ashworth痉挛量表和改良Ashworth量表（ModifiedAshworthScale，MAS），两者是应用最多的评定痉挛的量表，具有良好的效度和信度，二者的区别在改良Ashworth量表在等级1与2之间增加了一个等级1+，其它完全相同（表6)。
（三)踝关节痉挛评定Ashworth痉挛量表和改良Ashworth痉挛量表评定上肢痉挛的信度优于下肢，对下肢痉挛，可以采用综合痉挛量表（求治白癜风偏方白淀风
