通桥middot蛟龙出海右侧大脑

前　言

前循环急性大血管闭塞性卒中患者血管内支架取栓的有效性已被多项大型临床试验证实。对于急性大脑中动脉M2段闭塞患者，取栓治疗的获益仍缺乏高效的证据。大脑中动脉M2段是大脑中动脉的远端分支，血管直径小、管壁薄，位置深远，取栓角度大，所以手术操作难度大、围手术期并发症风险高，这些风险可能会抵消开通闭塞血管给患者带来的获益，需要有经验的术者谨慎操作。蛟龙取栓支架随机对照研究也纳入了大脑中动脉M2段病例，研究者均为经验丰富的术者，分享病例供大家讨论与思考。

临床研究病例展播

一般情况

患者男性，79岁，年11月13日13:00入院。主诉：突发左侧肢体无力3.5小时。专科查体：构音不清，左上肢肌力4级，左下肢肌力3级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常。左下肢浅感觉减退，左侧肢体腱反射活跃，左侧巴氏征（+）。NIHSS：5分，Aspects：10分。既往史：2型糖尿病病史15年，服用格列美脲片治疗，血糖控制不佳；8年前因急性心肌梗塞于外院行PCI术，长期服用氯吡格雷、立普妥、比索洛尔治疗。高血压病史半年余，平素血压控制不详。个人史：吸烟史50余年，现约2包/日。

过敏史：否认食物、药物及接触过敏史。

辅助检查

血型：AB型，RhD阳性；输血4项阴性。生化：Crumol/l，eGFR56.96ml/min/1.73m2；NT-ProBNP：.9pg/ml；心酶、TnT正常。血常规、凝血、肝功未见异常。心电图示：窦性心动过缓，完全右束支传导阻滞，P-R间期延长。头颅CT示：1.双侧基底节区、双侧放射冠、半卵圆中心及双侧额叶多脑缺血梗塞灶；2.侧脑室旁脑白质变性，脑萎缩；3.双侧筛窦及上颌窦少许炎症。

头颅MR示：右侧额顶叶皮质急性梗塞。MRA示右侧大脑中动脉远端分支减少，建议DSA检查。

年11月13日术前CT

年11月13日术前2.5h颅脑MRI-DWI

术前MRA

目前诊断

1.急性脑梗死（右侧顶枕叶）

2.大脑中动脉闭塞（右侧M2段）

3.冠状动脉粥样硬化性心脏病（PCI）术后

4.高血压3级（很高危组）

5.2型糖尿病

麻醉方式：局麻

手术方式：脑血管造影术+右侧大脑中动脉取栓术

发病4.5小时开始手术

材　料

6F鞘6F导引导管

微导丝：Traxcess14

微导管：Rebar18

支架：通桥取栓支架4.0×20mm

右侧颈内动脉造影显示MCA-M2段闭塞

蓝色箭头为M2血栓位置

微导管到位M2-M3造影，显示位于真腔

通桥蛟龙取栓支架4*20mm支架到位，M2段释放

蓝色箭头为支架头端

通桥蛟龙取栓支架后右侧颈内动脉造影显示MCA-M2段闭塞再通

取栓前右颈内造影动脉早期

取栓后右颈内造影动脉早期

取栓前右颈内造影动脉晚期

M2取栓后右颈内造影动脉晚期

蓝色箭头为ACA-A4旁中央动脉血栓

术后24h复查头颅CT

术后评估

术后24h：NIHSS：4分

术后1周：NIHSS：2分，mRS：1分

术后3月：NIHSS：0分，mRS：0分

讨　论

1

该患者急性发病，突发右侧肢体无力，且下肢重于上肢，DWI显示病灶主要位于右侧旁中央小叶附近，为ACA供血区，但MRA提示MCA显影不良，影像特点存在不匹配。造影发现右侧MCA-M2下干闭塞，行支架取栓术后再通，大脑前动脉A4段分支旁中央动脉仍可见血栓，考虑到血管管径太细，未做处理。患者术后心电监护发现阵发性房颤，血管闭塞原因考虑为心源性栓塞。发病机制可能为栓子同时栓塞大脑中动脉及大脑前动脉。但大脑中动脉下干供血区有软膜侧枝循环代偿，所以梗死灶不明显，尚处于缺血代偿期。取栓后开通M2以远血管，可避免随后可能出现代偿衰竭，避免临床症状进行性加重。该病例中采用通桥蛟龙取栓支架，整个手术过程流畅，支架系统通过性出色，其独特的侧边螺旋侧边开放结构帮助高效抓捕血栓，实现一次高效三级再通。

2

针对大脑中动脉M2段的治疗，分享年《Stroke》发表文章，提示MCA－M2闭塞的急性缺血性脑卒中患者，血管内治疗的预后和并发症情况与MCA－M1闭塞患者类似，无论是否存在优势MCA－M2，均应考虑行血管内取栓治疗。[1]

该研究分析MRCLEAN多中心登记研究数据，纳入18岁以上发病到穿刺6.5小时以内的急性前循环大血管闭塞的缺血性脑卒中患者。与MCA－M1闭塞组患者相比，MCA－M2闭塞组患者血管开通成功率、功能的恢复情况无显著差异，而随访NIHSS评分更低，手术时间更短。而两组间神经恢复情况(delta－NIHSS)、手术并发症发生率和颅内出血发生情况无显著差异。由于器械的进步和神经介入医师的经验增加，本研究的手术并发症发生率显著低于既往研究，该研究对我们日常M2取栓的开展有启发。

参考文献

1.CompagneKCJ,SluijsPMVD,WijngaardIRVD,etal.EndovascularTreatment:TheRoleofDominantCaliberM2SegmentOcclusioninIschemicStroke[J].Stroke,,50(2).

专家点评

张永巍副教授

海军医院

副主任医师、硕士生导师。担任中国卒中中心管理指导委员会副秘书长兼督导专家、中国卒中专科联盟委员、国家卫健委脑卒中防治工程专家委员会秘书长助理兼脑血管病急诊专委会常委及重症脑血管病专委会委员、中国卒中学会青年理事兼重症脑血管病分会委员、中华医学会神经病学分会神经重症协作组委员、中国医师协会神经病学分会神经重症专业委员会委员、中国老年医学学会脑血管病专业委员会青年委员会副主任委员、上海市卒中学会青年委员副主任委员、全军神经病学专委会青年委员及脑血管病介入学组委员等任职。曾多次被评为“国家卫生健康委脑卒中防治工程优秀中青年专家奖”。

评语：

对于远端分支病变的血管内治疗，目前仍有争议，其焦点在于：

1、病例决策困难：部分远端分支病变临床症状的轻微，其治疗风险可能抵消临床获益；

2、技术方法困难：现有取栓器械是否适用于远端血管分支病变有待证实。但这些争论并不能阻止真实世界中越来越多的学者对此类病变选择血管内治疗的手段，这一点在诸多真实世界取栓登记研究中可见一斑。

在既往研究中显示，远端分支病变的闭塞部位与临床治疗预后有关，但我们仍然没有证据显示可以依据病变的侧别选择是否进行血管内治疗干预。另外应用支架取栓装置进行远端分支闭塞的取栓治疗是目前技术的主流，但不容忽视的是此项技术带来获益的同时也可能会增加蛛网膜下腔出血的几率，因此需要

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