专家解答这类心律失常根本不需要治疗

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作者：郭继鸿教授

来源：长城国际心脏病学会议

治疗抉择，要素四则

　　临床决定心律失常是否需要治疗的前提是客观评估该心律失常对人体危害的大小与缓急，评估要素四则。

（1）心率快慢

　　心脏的功能是要保障足够的心输出量以满足机体代谢的需要，而心输出量=心率×每搏量。与每搏量相比，心率对心输出量的作用更重要。当心率过快或过慢时对血流动力学能产生更明显影响，对机体的危害作用将更大。心功能正常时，心率在40~bpm的范围内都能维持人体代谢的基础需要，而低于50bpm或高于bpm的心率将引起明显的血流动力学影响及临床症状。

　　评价心率时还需注意两点：

①除即时心率外，长时间的平均心率也很重要：医生测量或心电图记录的心率只代表1~2min的即时心率，而动态心电图能提供24h的平均心率，其与即时心率同样、甚至更重要；

②心率对心血管事件的影响呈U形曲线：资料表明，心率太高或太低都能增加心血管事件的发生率，在中间低（呈平台状）两头高的U形曲线中，增加心血管事件的两个拐点为＜85bpm和＞50bpm，在考虑心律失常是否需要治疗时这些因素十分重要。

（2）持续时间

　　心律失常的持续时间是其对人体危害性大小的又一指标，其表明心律失常对人体的危害可随持续时间的延长而有累积作用。例如，一般的窦性心动过速除引起心悸外，对人体几乎无更多的损害，属于良性心律失常。但不良性窦速时的平均心率将更高，其发作可持续多年而不中断，最终能引发心律失常性心肌病、心衰，甚至死亡。

（3）房室分离

　　心律失常发生时可能保持着房室同步或发生了房室分离，两者有着不同的临床意义和截然不同的影响。存在房室分离的心律失常对人体的影响明显大于仍保持房室同步的心律失常。因为后者在心律失常发生时，仍能维持心房辅助泵和心室主泵的协同作用，使心功能相对要好。

（4）是否伴有心脏病

　　同一种心律失常伴或不伴器质性心脏病能产生显著不同的影响，因为，心律失常与器质性心脏病对患者的影响各自独立，又相互关联，进而产生两者的叠加作用。

　　上述4要素可独立起作用，也有相互叠加的作用。

两类不治，机制不同

　　不需治疗的心律失常按照原因不同，可分成以下两种类型。

（1）存在的心律失常对人体危害小

　　这种心律失常的特点为：发作的次数少，可以间歇几年发生一次（例如偶发性房颤）；持续时间短，每次发作仅持续几秒或几分钟便转瞬即过（例如短阵的房性心动过速)；持续存在但对血流动力学影响小，即心律失常持续存在几年、甚至几十年，但心脏的形态与功能不受任何影响（例如长期存在的室早）。

（2）存在不可逆的形态学或功能学损害

　　心律失常可分成自律性异常（包括触发机制）和传导异常两种。自律性异常多为功能性改变，常属于可逆病变，治疗后可好转；而传导异常的患者病理性、退行性的损伤多数为固定而不可逆，对其再做进一步治疗已无更多意义，例如房内阻滞、房间阻滞、左、右束支阻滞，一度房室阻滞等。

种类繁多，临床谱广

　　临床有多种心律失常不需治疗，分述如下：

（1）一般的窦性心动过缓

　　一般的窦性心律过缓是指＜50bpm的窦缓，当病人无症状时无需治疗，尤其是50岁以上的患者。患者有窦房结游走心律时也无需治疗。

（2）各种早搏

　　无明确病因，肯定为功能性的早搏，即使频发呈二联律者，也可定期随访而不治疗，同时做好解释工作，消除患者顾虑。对于器质性心脏病变引起的早搏，如感染、心肌炎后遗症等，倘若不是频发，对血流动力学无明显影响时也不需治疗。

（3）偶发、短阵的室上速

　　当各种室上速仅偶然发生（几个月或几年发生一次），或发作持续时间很短（几秒或几分钟），而又不伴明显症状及无器质性心脏病时，则不需服用抗心律失常药物做预防性治疗。这类心律失常包括偶发、短阵的室上速、房扑、房颤等。

（4）逸搏性心律

　　各种逸搏或逸搏心律多数属于代偿性、生理性心律失常，不需做针对性治疗。

　（5）平行心律

　　平行收缩多发生在非器质性心脏病患者，仅部分患者伴有器质性心脏病，平行收缩和平行心律多数不引起血液动力学改变，但其本身顽固常使治疗难以奏效，故主张不做针对性药物治疗。

（6）轻度房室阻滞

　　一度、二度Ⅰ型房室阻滞属于轻度房室阻滞，而二度Ⅰ型房室阻滞又多为生理性，因其不影响心输出量而不需治疗。伴有活动病变者，例如心肌感染或心肌缺血引起时，也只对病因进行治疗。而对因治疗后传导阻滞仍不恢复者，可定期随访不再治疗。

　（7）其他类型的阻滞

　　其他类型的阻滞包括房内阻滞、房间阻滞、室内阻滞、左、右束支阻滞等，这些阻滞本身无特殊药物治疗或已形成不可逆损害，故不做针对性治疗。

置若罔闻，并非提倡

　　很多心律失常可以不治疗，但不等于对之置若罔闻。因为同一种心律失常可能存在明显的个体差异，例如每天5万次室早的患者可能一生心脏功能都不受损害，但少数每日2万~3万次室早的患者却几年后发生了心脏扩大、心功能下降的心律失常性心肌病。除此，有些心律失常对人体的危害有累积效应，随着发病时间的延长可从无影响到出现有明显的影响。

　　此外，心律失常也可能在不断发展，此时的心律失常虽然可不做针对性治疗，例如二度Ⅰ型房室阻滞，但几年后当其发展为二度Ⅱ型房室阻滞、高度房室阻滞、几乎完全性房室阻滞时则需要治疗。因此，心律失常暂不治疗并不意味着可以掉以轻心。相反对之要充分重视、关心及密切监测。

　　对心律失常最佳的监测是定期做动态心电图和超声心动图的检查（建议每年一次）。动态心电图检查能评估一年中心律失常有无进展与变化，而超声心动图则能评估心律失常对心脏的形态与功能有无进一步损害。一旦患者心脏出现扩大或心功能下降，排除了其他影响因素后，应诊断患者已发生了心律失常性心肌病，并积极给予相应的有效治疗。

症状与治疗决策

20年前CAST试验的结果（心梗患者室性心律失常的抑制试验）表明，抗心律失常药物在有效治疗的同时却明显增加死亡率。其后，对心律失常药物治疗适应证的选择趋向更加严格和保守，对症状不明显或血液动力学影响不大的心律失常主张不做积极的药物治疗，尤其要避免选择Ⅰ类抗心律失常药物。

　　应当指出，心律失常伴发的症状与治疗的选择有着重要的关系，多数患者心律失常严重伴发的则症状重，反之亦然。医生常根据心律失常的诊断及伴发的症状做治疗的决策。但也有一些特殊情况，例如年轻人发生功能性心律失常时，其严重度与伴发的症状常呈分离状态，即心律失常的程度轻但伴发的症状重。

　　主诉常十分生动而富有戏剧化，同时还伴心悸，紧张、多汗等植物神经功能不稳定的临床表现。对于这种功能性的室早，原则上不做针对性治疗，但患者症状严重，甚至影响其生活质量时，可给予镇静安神、营养神经的药物（包括中成药）。当这些治疗无效时，可考虑β受体阻滞剂的治疗。

结束语

　　对不需治疗的心律失常认识水平的提高有着重要的临床意义，其不仅能减少药物的浪费，降低病人的药费负担，同时还能把抗心律失常药物的致心律失常作用，把增加患者死亡率的严重不良作用降到最低，而减少医源性的死亡是当今人文医学最为 　　儿童继发高血压的常见病因与年龄有关，年龄＜6岁的儿童最常见的是因肾脏疾病和主动脉缩窄导致的继发性高血压；6~10岁儿童中，肾实质疾病仍然是最常见的病因。其他引起儿童期继发性高血压的疾病较少见，包括动脉炎（如多发性大动脉炎、过敏性紫癜）、肿瘤性疾病（嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤、肾母细胞瘤以及肾上腺腺瘤）、内分泌性疾病（甲状腺功能亢进、库欣综合征、先天性肾上腺皮质增生症、原发性醛固酮增多症等）以及神经系统疾病（吉兰-巴雷综合征、颅压增高、家族性自主神经功能异常）等。

　　一项对例高血压儿童（1个月~18岁）进行的大型单中心研究结果显示，其中例为可明确病因的继发性高血压，其中肾实质疾病占68%，肾血管疾病占10%，内分泌疾病占11%；按年龄划分，0~5岁组中肾实质疾病占70.0%，肾血管疾病占7.6%；6~14岁组中肾实质疾病占74.5%，肾血管疾病占7.1%，甲状腺功能亢进占4.6%；15~18岁组中肾实质疾病占53.8%，肾血管疾病占16.1%，甲状腺功能亢进占11.8%，多囊卵巢综合征占4.3%。

　　继发性高血压血压升高水平常较原发性更为显著，详细的病史询问、体格检查以及一些常规化验检查及影像学检查，通常可以找到提示继发性高血压的线索。

　　应注意询问患者有无以下临床症状：（1）血尿、蛋白尿、水肿等肾脏疾病表现；（2）胸痛、呼吸困难等心血管疾病相关表现；（3）心悸、多食、消瘦，发作性面色潮红，肢体无力等内分泌疾病相关表现；（4）风湿性疾病相关的症状和体征；（5）有无高血压、糖尿病等代谢性疾病以及肾脏疾病、内分泌疾病的家族史。查体方面，由于肥胖与高血压密切相关，故应测定体质指数（BMI）。

　　注意双下肢血压与上肢比较情况（提示主动脉缩窄），对比双侧脉搏是否对称（提示动脉炎），观察有无满月脸、痤疮样皮疹、皮肤紫纹表现（提示库欣综合征），听诊有无腹部血管杂音（提示肾血管性疾病）等。

　　实验室检查方面，若仅有血糖、血脂等代谢指标异常，结合其家族史、BMI值等常提示原发性高血压；肾功能异常、尿蛋白阳性常提示肾脏疾病；肾素血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）水平可提示肾血管疾病；甲状腺功能、尿香草扁桃酸、血儿茶酚胺、立卧位RAAS、皮质醇节律可提示内分泌性疾病；影像学检查方面可选择超声、CT、造影等多种手段对包括甲状腺、心脏、肾脏、肾上腺、肾血管进行评估；若高度怀疑睡眠呼吸暂停综合征，则必要时可行睡眠呼吸监测。

　　需要注意的是，应根据患者的临床表现、体征、血压水平等多种因素进行综合分析，有选择性地进行相关检查，提高诊断效率，避免造成过度检查以及医疗资源的浪费。

靶器官损伤评估

高血压主要受累靶器官为心血管系统、神经系统、眼、肾脏等。具体表现为：

（1）心血管：心脏方面主要表现为左心室肥厚，这也是高血压导致儿童靶器官损害最突出的表现，其机制是后负荷增加以及神经内分泌因素等影响。而血管方面主要是血管顺应性的降低，超声下可见血管内膜中层厚度增加。

（2）神经系统：可有脑组织缺血、颅内出血等，临床上可表现为头晕、头痛、偏瘫、失语、昏迷等。

（3）眼：主要是视网膜病变，目前关于高血压对儿童视网膜循环的影响报道较少。一项年的研究显示，约有51%高血压儿童可在检验镜下发现视网膜改变。有研究发现，6~8岁非高血压儿童收缩压每升高10mmHg，视网膜小动脉内径减少1.43~2.08mm。

（4）肾脏：高血压肾脏损害早期主要是肾小管功能障碍，主要表现为夜尿增多，尿比重及渗透压下降。进一步出现肾小球损害时则会出现尿成分异常。但需注意的是，由于肾脏本身疾病可以导致高血压，故肾脏病和高血压之间的因果关系有时很难界定。

治疗指征及治疗策略

　儿童抗高血压药物治疗的适应证为：伴随头晕、头痛等症状的高血压，继发性高血压，高血压合并靶器官损害，1型和2型糖尿病合并高血压，非药物治疗的降压效果不理想等。

　　治疗的目标是：在没有其他合并症的情况下血压降到第95百分位以下，在有其他合并症的情况下血压降到第90百分位以下。对于继发性高血压的青少年患者应进行病因治疗。已有症状或已出现靶器官损害者则应积极干预，包括应用降压药物，降压药的选择也应行个体化考虑。对于无症状的临界高血压或轻度原发性高血压的青少年，可先给予生活方式干预，包括控制饮食、改善饮食结构和体育锻炼等，其中部分患者的血压水平可以得到有效改善，若血压仍控制不理想，再考虑应用药物治疗。

小结

　　近年来，儿童青少年高血压发病率不断上升，也有可能是发现率在不断升高。目前，儿童青少年高血压的诊断、评估、治疗等方面都已取得了很大的进展，但由于高血压的症状缺乏特异性，尤其是处于高血压前期和血压轻度升高者，因此，儿童青少年高血压的防治工作需得到更多的重视，做到早发现、早干预。

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