愈见美力middot第5期马宁团

指导老师：吴中学缪中荣杨新健

术者：马宁孙立倩杨明左光银

专家介绍

马宁

主任医师、教授、博士生导师。工作单位：首都医科医院，神经介入中心，中心副主任。社会兼职:北京医学会介入分会青委会副主任委员，国家神经系统疾病临床医学研究中心脑血管病工作委员会委员，中国医师协会神经介入专业委员会缺血性脑血管病神经介入专业委员会学组全国委员，医院学会介入神经病学专业委员会委员，国家卫生计生委脑卒中防治工程中青年专家委员会委员。

孙立倩

首都医科医院，北京市神经外科研究所，神经介入中心，主任医师，副教授，医学博士、博士后。

专业擅长:曾经从事神经外科，神经重症及神经介入等多项工作，目前主要致力于脑血管病的神经介入治疗。尤其擅长颅内复杂动脉瘤，复杂动静脉瘘，复杂动静脉畸形，颅内外血管狭窄，静脉窦疾病等神经介入治疗。并长期从事脑血管病与脑损伤的基础与临床科研工作。

河北医科大学神经外科博士，年在首都医科医院做博士后研究。现任神经外科科普专委会委员，中华医学会老年病专业委员。荣获中华麒麟奖及参与北京市登峰计划。主要研究方向：(1)颅内动脉瘤分子机制及临床分子预警；(2)脑损伤后认知障碍的分子机制。曾主持中国博士后科学基金第58批面上项目（一等资助），北京市博士后科研基金项目资助（A类和B类），参与多项国家自然科学基金面上项目。曾以课题负责人和主要参与人获得省市级科技进步一等奖1项、二等奖2项。近三年来以第一作者在CellularPhysiologyandBiochemistry，Oncotarget，BehavBrainRes，CellMolNeurobiol，NeurolSci等国外著名杂志发表SCI论文近20余篇，并主编出版《实用神经外科重症监护重点与难点》，《现代脑血管病外科治疗学》学术专著，参与培养指导博士、硕士研究生数十名。

一、病情介绍

金XX，女，64岁

主诉

突发左侧肢体无力1个月。

现病史

患者1个月前活动时突发左侧上下肢无力，走路不稳，无意识障碍，无头疼头晕，无肢体偏瘫，医院，行头颅磁共振及DSA检查，见“右额叶、枕叶急性脑出血”、右颈内动脉起始部狭窄，右颈内动脉交通段动脉瘤，予输液、抗血小板聚集、降血脂稳定斑块等治疗，肢体运动功能恢复；现患者及家属为求系统诊治而来我院，门诊以“右颈内动脉狭窄、颅内动脉瘤”收入院。

既往史及个人史

患高血压病20年，规律服用厄贝沙坦氢氯噻嗪片，血压控制良好，入院后更换降压药物为硝苯地平控释片30mgqdpo，血压控制在/70mmHg左右；患冠心病4年，偶尔出现心前区不适感；否认糖尿病、肝炎、肾病等慢性病史；无重大外伤、手术及输血史。

个人史无特殊。

体格检查

左上肢Bp／72mmHg，右上肢Bp／73mmHg。心、肺、腹未见明显异常。

神经系统查体：神清，语利，查体合作，双瞳等大正圆，对光反射灵敏，双眼球各向运动充分，面纹对称，伸舌居中，四肢肌力5级，肌张力正常，四肢深浅感觉无减退，生理反射存在，病理征未引出。

术前辅助检查

术前造影显示右侧C1狭窄，右侧C7动脉瘤，胚胎型大脑后动脉。

术前DSA-右颈动脉侧位

术前DSA-右颈3D：可见右侧颈内动脉交通段动脉瘤，大小约7*6mm，形态不规则，上可见子瘤；后交通动脉自瘤体发出。

术前DSA-右颈3D

术前诊断

1、右侧颈内动脉C1段狭窄；

2、右颈内动脉交通段动脉瘤；

3、右顶枕叶脑梗塞；

4、高血压；

5、冠心病。

二、手术预案

右C1球囊成形支架植入+右C7动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞术。

手术指征

患者右侧C1狭窄超过70%，有血栓脱落引起脑梗死病史；动脉瘤体积大，形态不规则，破裂出血风险大，有治疗动脉瘤手术指征；动脉瘤基底宽，拟使用支架辅助栓塞。

三、手术过程

右侧C1狭窄手术过程：路图下将Spider(5mm)保护伞小心通过C1狭窄部位，置于C1远端

Sterling(5mmX30mm)球囊预扩张狭窄部位，撤出球囊后，交换并释放protégé(8mmX30mm)颈动脉支架

回收保护伞，再次造影，见支架完全打开，贴壁良好，狭窄解除，前向血流良好

右侧后交通动脉瘤手术过程：微导丝带领微导管经左侧颈内动脉、前交通动脉到达右侧后交通动脉

微导丝经前交通动脉到达右侧后交通动脉

支架输送导管沿导丝到达右侧后交通动脉

通过微导管将Enterprise支架(4.5mmX22mm)头端放置于后交通动脉-颈内动脉；经右侧颈内动脉放置两个微导管于瘤腔内，双微管输送弹簧圈进行致密栓塞。

胚胎型大脑后动脉血流通畅

四、后续治疗及随访

患者术后给予积极控制血压，抗血小板聚集（阿司匹林肠溶片mg+波利维75mgqdpo）、稳定斑块（立普妥20mgqdpo）；术后第二天康复出院，拟一个月后门诊复查调节剂量。

五、病例讨论与分析

1、右侧颈内动脉存在两处病变，C1段狭窄，C7段动脉瘤，出血与缺血性病变风险同时存在，手术风险高；

2、患者年龄较大，血管迂曲，C1狭窄重，累及范围长，术中操作导致斑块脱落风险高。本次术中先将Spider(5mm)保护伞置于C1远端，见保护伞可顺畅通过狭窄部位，血管顺应性极佳，稳定性良好，透视下标记点清晰，栓子逃逸风险较低；再选用Sterling(5mmX30mm)球囊快速扩张狭窄部位，球囊充盈良好；撤下球囊后选用一枚Protégé（8mmX30mm）的自膨式颈动脉支架，术中输送支架流畅、精准释放，打开后贴壁良好、其表面精加工打磨并钝化，可降低急性期血栓风险。在处理颅内外串联病变时，近端病变充分预先扩后放置开环支架，如果定位准确，也不会过多干扰后续导引导管的跟进。

3、动脉瘤栓塞的难点在于保护瘤颈旁的后交通动脉，术前讨论的手术方案有：1、常规于颈内动脉放置支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤，该方案操作简单，但容易影响同侧后交通动脉血流，甚至导致后交通动脉闭塞而引起大面积脑梗死；2、颈内动脉内植入密网支架结合弹簧圈栓塞动脉瘤。此种方法费用较高，同样容易影响后交通动脉血流，且动脉瘤易复发；3、经对侧颈内动脉、前交通动脉将支架放置于后交通动脉-颈内动脉末端，结合弹簧圈致密栓塞动脉瘤。本例选用该方案，在保障胚胎型大脑后动脉血流同时致密栓塞动脉瘤以降低远期复发率。

4、患者C1狭窄较重，合并多年高血压病史，因此术后需严格控制血压，本例患者术后收缩压控制在-mmHg，防止高灌注综合征发生；同时积极予以抗血小板药物治疗，防止支架内血栓形成以及卒中复发。

神经介入技术日新月异，可解决的病变范围越来越广，正如本例患者，虽然放置支架道阻且长，但行则将至，通过前交通动脉将支架放置于右侧后交通动脉内，完美保护后交通动脉的同时致密栓塞动脉瘤，减少并发症，使患者得到最大的获益。

特别说明：本文内容代表专家个人观点，仅作科普用途，非美敦力公司推广产品。涉及疾病诊断、治疗、康复相关的，医院就诊，寻求专业意见。

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