大咖点评反流性食管炎1例点评版

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西安交通大医院

张军教授点评视频

点评要点

关于病史及检查中的描述及问题

本病例为反流性食管炎患者，病历书写基本符合规范流程，主诉、现病史、既往史、个人史、查体、辅助检查、诊断及治疗方案等均具备。但作为住院病历，内容略显简单。

第一，在主诉方面，患者最重要的症状为咽部不适1月，在现病史中围绕主诉进行具体描述，但本病历在现病史中未提及咽部不适原因，应具体说明原因或无明显诱因。

第二，患者诊断为反流性食管炎，该病最主要的症状为反酸、烧心，应该用医学术语表明患者是否存在反流，但本病历对患者病史描述不清晰，在病历描述中一般不使用“反酸”，一般描述为“胃酸分泌过多引起烧心”，对于是否存在反流描述不清晰，应具体询问是否存在反流症状。此外该患者存在腹胀、上腹痛、反酸症状，应判断以上症状与咽部症状是否有关。正确的主诉格式应为“咽部不适，伴上腹胀痛、反流1月”，更与本病诊断吻合。

第三，反流性食管炎为反复发作的慢性疾病，既往是否存在反流症状应该在既往史中得以体现，但在既往史中仅提及无药物过敏史，对患者病情描述不足。

第四，查体描述过于简单，对于患者胸部、心肺情况等基本情况缺乏体现。对于反流性食管炎患者，体格检查如无明显阳性体征，应对阴性的基本体征进行描述，不应完全忽略。此外，病历中仅提及患者体重未写明身高，无法计算BMI。

第五，胃镜检查对于反流性食管炎患者十分重要，本患者以咽部不适为主诉,但病历中缺少对患者口咽部的胃镜描述。食管下段括约肌张力低下是胃食管反流的重要病因，其常见原因为食管裂孔疝，在内镜下贲门不能紧紧包裹胃镜称为贲门松弛，并且贲门松弛的程度可分为轻中重度，本患者胃镜检查显示贲门松弛，但在病历中并未描述其分级。同时胃镜提示胃食管反流为洛杉矶分级A类—轻度胃食管反流，但未明确其是否与反流及胃部不适有关。在下一步的治疗中，在不需要考虑其他问题（如胸骨后疼痛、吞咽困难等）的情况下，可以先行药物实验性治疗。

关于诊断中存在的问题

结合本患者症状以及胃镜检查可诊断为反流性食管炎，但咽部不适、反酸等症状是否与反流性食管炎相关仍不能确定，可根据药物的治疗效果判断，如经过促动力剂、抑酸剂治疗后咽部症状得到缓解，说明其与胃食管反流相关；但如治疗后咽部症状未缓解，需行喉镜进一步明确是否存在咽部炎症或癔球症等病因。

此外，针对胃食管反流本身，尤其是病情反复的患者，可行高分辨食管测压来明确是否有贲门松弛、食管下段括约肌张力低下等病因。胃食管反流诊断的金标准为24h食管PH值监测来测定反流指数、DeMeester评分等，如果患者治疗情况较差，可进一步行以上检查。

关于后续治疗及随访中存在的问题

在治疗上，医生选择早期给予患者双倍剂量质子泵抑制剂（PPI）。在临床实际操作中，为缓解患者症状可以采用剂量加倍的治疗方案，因此本病例对患者的治疗方案基本合理。

此外还应注意对患者的生活指导，比如饮食、肥胖、压力、药物、避免弯腰、睡前禁食等建议。对于轻度的胃食管反流患者通过对生活方式的调整，能够有效缓解的患者症状，减少药物使用，因此临床医生需要强化对生活指导治疗的

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