续慧民外周动脉栓塞性疾病的诊疗

心房颤动可引发脑动脉栓塞、外周动脉栓塞、肺栓塞、心功能不全、心脏性猝死等并发症。外周动脉栓塞的患者80％有心房颤动，房颤患者的心脏附壁血栓脱落后，随动脉血流向体循环远端可造成急性动脉栓塞。在太原召开的第四届三晋血栓论坛上，医院血管外科续慧民教授就外周动脉栓塞性疾病的诊疗这一话题进行了精彩的分享。

外周动脉栓塞病因

外周动脉栓塞是指栓子通过动脉循环并阻塞某个外周动脉所致。栓子会轻易通过大动脉，停留在外周动脉自然狭窄处，通常在动脉分叉处。下肢多见于髂总、股总动脉和腘动脉等分支较多的动脉。分支骑跨处栓子较大，阻塞腹主动脉分叉，引起严重的血流动力学改变，病情往往更凶险，治疗不善易造成严重的后果。

急性动脉闭塞可能的形成原因包括：因创伤造成的血流中断；医源性操作过程中可能造成血管痉挛，血栓形成；慢性血栓基础上的急性血栓形成等。但更多情况下，尤其是对血管外科急危重症，最常见的形成栓塞原因为心源性，房颤又是最常见的心源性因素。随着诊疗规范化程度的提高，瓣膜病的发病率逐渐降低。但随着老龄化社会的来临，房颤的发生率逐渐增高。房颤可使心房与心室不协调收缩，导致血液瘀滞，形成血栓。一旦房颤未得到有效的治疗，心脏较易发生血栓。房颤持续48小时即可形成心房附壁血栓。非瓣膜性心房颤动患者中＞90％的患者血栓来源于心脏。20％脑卒中由房颤导致。

外周动脉栓塞病理生理

外周动脉栓塞中，上肢由于血管偏细且迂曲，发生栓塞较少，下肢较多（占50%以上），股动脉最为常见（超过1/3）。由于上下肢肌群分布不同，下肢肌肉更发达，耗氧量更高，越是肌肉强壮的部位对缺氧越敏感、耐受性越差，因此下肢发生外周动脉栓塞病情明显更重，容易引起坏死。

此外，外周动脉栓塞的症状与侧支循环有关。年轻患者外周动脉栓塞发生在正常动脉，无充分侧支循环，可造成急性缺血。病变进一步发展，栓塞后继发血栓形成，阻塞小动脉，病情进一步加重。老年患者外周动脉栓塞发生在硬化、狭窄的动脉，由于侧支循环已经建立，缺血程度及症状严重程度取决于侧支的丰富程度，即使发生急性缺血，患者症状往往较轻，部分患者可无任何症状。

外周动脉栓塞临床表现

外周动脉栓塞起病急骤，临床表现为神经、肌肉、皮肤和骨骼的缺血性症状，症状的严重程度取决于侧支循环的建立程度。典型的外周动脉栓塞症状表现为6“P”症：疼痛（pain）、苍白（pallor）、无脉（pulsedeficit）、感觉异常（paresthesia）、麻痹（paresis）、温度下降（poikilothermy）。严重的可引起肢体坏疽。

外周动脉栓塞诊断和辅助检查

临床表现、辅助检查即可明确诊断外周动脉栓塞，根据闭塞的部位不同，导致的症状、体征有所不同。辅助检查包括：

1、心电图检查

2、影像学检查：

（1）超声（目标血管及经食管或经胸超声发现心脏内血栓）；

（2）CTA（目标动脉及心脏）；

（3）MRA；

（4）DSA（可兼具辅助治疗作用）。

3、实验室检查

（1）肝功能检查（血栓栓塞可造成代谢性毒素引起的全身反应，大量激酶的破坏需要肝脏解毒）；

（2）肌红蛋白；

（3）尿常规（是否出现血尿）；

（4）电解质平衡。

治疗流程

首先抗凝治疗，防止血栓的进一步发展和蔓延；之后补液、扩充血容量等常规治疗；然后进行溶栓取栓治疗。目前由于技术的进展，腔内治疗的应用越来越广泛。腔内治疗有其微创优势，但若病情发展至坏死阶段，腔内治疗无法达到及时恢复血供的目的。此时需回到传统手术（切开取栓），迅速解除栓塞，保留缺血部位的活性。

内脏动脉急性栓塞

内脏动脉急性栓塞是外周动脉闭塞中最凶险的病变，尤其是重要脏器的缺血可造成严重后果。由于肠系膜上动脉与腹主动脉间的夹角较其他内脏动脉与腹主动脉夹角更小，肠系膜上动脉栓塞最常见。40％～50％肠系膜上动脉急性闭塞为栓塞导致，栓塞物来源多为心源性，主要是房颤。

内脏动脉急性栓塞的临床表现无特异性，常表现为剧烈腹痛以及恶心、呕吐、腹泻、腹胀等腹部症状。早期表现为症状与体征分离，早期肠鸣音活跃，后期减弱为特征。早期肠道平滑肌不能松弛，导致出现了一系列排空症状。后期可导致肠管坏死。

治疗分为药物治疗（溶栓、抗凝及静脉补液等）和手术治疗。单纯药物治疗多数效果欠佳。开放手术包括取栓、搭桥术，出现肠管坏死则行肠切除术＋肠吻合术。开放手术效果确切，可迅速解除动脉闭塞，恢复肠管血供。介入治疗主要指置管溶栓、PTA＋支架，出现肠管坏死时行肠切除＋肠吻合术。介入手术适用于开放手术有禁忌的患者，如心肺功能不良、凝血障碍、既往腹部手术史等，但无法兼顾肠管活力。由于肠管对缺血耐受性较肢体差，介入治疗可能会延误病情，造成肠管坏死等严重后果。

总结

急性外周动脉栓塞是血管外科的急危重症，早期识别，开展积极、规范的操作流程，是保存肢体和挽救生命的关键。

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