美力有约球囊30中山大学附属第一医

美敦力Chocolate?PTA球囊在中国的隆重上市为下肢动脉硬化闭塞症患者带来了全新的解决方案。我们特邀采访了医院血管外科分享Chocolate?球囊在下肢动脉硬化闭塞症中的应用。下面让我们一睹为快吧！

访谈环节常光其主任：

巧克力球囊是美敦力公司的一款新产品，于今年九月在第十四届南方血管大会期间隆重上市，目前在临床应用于下肢动脉硬化闭塞症的治疗。

我们中心作为全国首批使用巧克力球囊治疗下肢动脉硬化闭塞症的中心，同时也是目前为止全国应用最多的中心之一。根据我们中心的经验，巧克力球囊确实有它的优势：

第一，球囊导管通过镍钛约束丝将长球囊分割成多个小球囊，形成枕部和减压槽，能够避免普通球囊扩张时所产生的限流性夹层；

第二，能够避免“狗骨头”效应，同时表面的镍钛约束丝可有效避免普通球囊所导致的剪切应力；

第三，能够均匀可控地扩张，无需逐级扩张，可同时联合DCB一起应用。

我们中心最近进行了部分巧克力球囊结合IN.PACT?DCB共同使用的案例。整体而言，巧克力球囊对于目前下肢动脉硬化闭塞症的应用，既能够避免限流性夹层的发生，又能够有效减少补救性支架的植入，这是巧克力球囊带来的最大优势，相信在今后的临床实践中，巧克力球囊将会有广泛的应用前景。

美敦力率先研发了全球首款药涂球囊，经过多年的临床实践已经有足够的数据支撑。另外我们中心在几年前加入了IN.PACT?DCB在中国上市前的临床研究，研究结果得出一年通畅率达90.9%，有显著优势。

同时近几年我们结合了美敦力的其他产品，比如DCB＋Hawk等不同地组合治疗下肢动脉硬化闭塞症的研究，发现组合使用，通畅率非常高。所以我们认为美敦力的IN.PACT?DCB如果能够结合旋切或者巧克力球囊共同应用，将会有更好的临床应用前景。

姚陈教授：《巧克力球囊应用病例分享》

患者是一位66岁的老年男性，主要症状是间歇性跛行，跛行距离为米，持续一年多。既往有糖尿病史十多年，患者入院CT发现股浅中下段有多发狭窄及节段性闭塞，股浅远端（收肌管以远至腘动脉P2段）已经完全闭塞，膝下动脉情况尚可，由于患者有糖尿病史，所以CT显影钙化较严重。

该病例的治疗难点在于患者腘动脉段绝大部分已经完全闭塞，所以通过病变会有一定难度，通过后如何保证患者的远期通畅率是我们需要考虑的问题。因此对于该病例，我们制定的治疗策略是行左下肢动脉巧克力球囊扩张成形术。

巧克力球囊是美敦力公司的新产品，大家对该产品都比较期待。在使用后我们认为巧克力球囊通过性佳。术中先使用导丝通过，随后跟进支撑导管，但由于患者是长段闭塞，钙化严重，所以支撑导管在跟进18导丝的过程中阻力非常大。因此使用巧克力球囊之前，先用2.5mm的小球囊进行了预扩，以保证巧克力球囊能够顺利通过病变。即使是2.5mm的小空间，当巧克力球囊输送至闭塞段时，可以感受到它的通过性很好，没有明显阻力，非常容易的到达了预定部位。

但同时要注意它的使用方法，不建议一次性打到它的工作压，应该先扩张至一半的工作压，比如今天使用的是5mm的巧克力球囊，工作压为6个atm，首先用30s的时间缓慢扩张至3个atm，使它表面的镍钛约束丝能够缓慢扩张病变。30秒后，再缓慢扩张至工作压，维持2-3min，今天术中巧克力球囊扩张后的表现令人非常满意。

对于股浅中下段多发短段闭塞和重度狭窄病变是行真腔通过，巧克力球囊扩张后造影效果非常好，无限流性夹层及明显的弹性回缩。这一结果出乎意料，按照以往经验，对于这类严重钙化病变，单纯球囊扩张后往往夹层较严重，需要植入补救性支架，但该病例在真腔通过后用巧克力球囊进行扩张时并未出现上述情况，因此避免了该病变部位植入补救性支架的情况。

由于腘动脉病变部位是长段闭塞，术中是行长段内膜下通过最后回到真腔，用巧克力球囊扩张后发现，绝大部分管腔都没有出现夹层及弹性回缩，只有在回到真腔的通过点有一个限流性夹层。在进行多角度造影评估后，考虑有50%的可能是限流性夹层，出于对远期通畅率的考虑，我们还是植入了补救性支架。

巧克力球囊的另一大特点即无需逐级扩张。过去股浅动脉段为了减少限流性夹层的形成，习惯用球囊进行逐级扩张，比如先用一个3mm的小球囊，之后再4mm、5mm等进行逐级递进，目的就是减少限流性夹层。而巧克力球囊出现后，可以进行均匀可控的扩张，不再需要逐级扩张。今天的病例用小球囊预扩主要是保证它的通过性，而对于短段的闭塞或者狭窄病变，可能无需预扩，直接使用巧克力球囊即可一步到位。

根据今天的病例结果来看，巧克力球囊对这一类多节段病变的应用还是令人满意的，一方面尽管巧克力球囊费用较高，但对于病人而言同时省去了逐级扩张时普通球囊的费用，因此总费用并未增加，甚至减轻了病人的负担。

另一方面球囊的直径选择问题，对于巧克力球囊而言，可根据它的说明书，建议用病变远端的血管直径作为参考，选取的球囊与参考血管的直径在1:1范围是较合适的。

管腔准备的问题在下肢动脉闭塞介入治疗的过程中愈发受到重视。在目前可以应用的器械中，巧克力球囊是一个不错的选择，根据今天的病例可以看到，扩张后几乎没有严重的弹性回缩及限流性夹层，大大减少了补救性支架的植入率，这一点从巧克力球囊的临床实验数据中就可以得到证实。

所以我认为巧克力球囊未来会更多的向“leavenothingbehind”这一治疗理念靠近。在巧克力球囊管腔准备后，我们可以采用药涂球囊（DCB）来贴附，抑制内膜增生，巧克力球囊＋DCB这一组合，可能是未来下肢动脉腔内治疗的发展趋势。

李梓伦教授：《巧克力球囊应用病例分享》

下肢动脉硬化闭塞症的腔内治疗，DCB的应用非常广泛，在使用DCB之前需要进行充分的血管准备。血管准备的手段很多，PTA依然是目前最基础，也是使用最广泛的一个方式。但POBA会有一些固有的缺陷，包括出现限流性夹层以及弹性回缩，且发生率较高。而一旦出现严重的限流性夹层以及弹性回缩，补救性支架的植入率就会较高，如此一来会进一步降低它的远期通畅率。

为了更好的优化血管准备，美敦力推出了一款性能优异的球囊即巧克力球囊。这款球囊的一大特点在于显著降低限流性夹层的发生率。上个月我利用巧克力球囊处理一例腘动脉、胫前动脉闭塞的病例。在导丝通过病变后，我们使用3mm的巧克力球囊进行扩张，扩张后胫前动脉及腘动脉的P3段管腔获得非常满意，无明显夹层及弹性回缩出现。但P2段仍有一些残余狭窄，可能与选择的巧克力球囊直径偏小有关，因此我们更换了一款4mm的DEEP球囊来进行扩张，扩张后没有新的夹层出现，狭窄基本消失，随后再置入4mm的DCB进行治疗，手术取得了很好的疗效。

今天的病例是一例股浅动脉多发短段重度狭窄的77岁男性患者，因左下肢小腿溃疡就诊，CT发现股浅动脉开口及中下段分别有三处重度狭窄，没有闭塞，因为狭窄段很短，而且患者经济情况差，要求避免植入支架和DCB。在这种情况下对球囊扩张就提出了很高的要求：第一要将血管充分扩张，第二不能出现限流性夹层，所以对这个患者我们认为选择巧克力球囊来进行治疗是最合适的。

因此在导丝通过病变之后，我们直接选择了一款5mm的巧克力球囊来进行扩张。此时扩张需要一些技巧：在球囊压力升高前，为了使它的镍钛约束网能够很好的成型，先将压力缓慢达到4atm维持30秒后，再继续扩张至6-8atm，维持三分钟，使得球囊充分扩张。之后造影结果显示狭窄基本消失，且没有出现明显的限流性夹层，在股浅动脉的中下段狭窄最严重的部位发现了一个B级的夹层，但对血流没有任何影响，所以手术达到了预期的目标，避免了支架植入，取得了令人满意的效果。当然现在是即时的影像学效果，后续还有待随访观察它的中远期通畅情况。

病例一

术者：姚陈

基本情况

患者，男，66岁

主诉：因“左下肢间歇性跛行10余年，加重2年”入院，跛行距离米，既往高血压3级病史。

查体：左侧ABI0.52。

入院CT：发现左侧股浅动脉中上段呈串珠样重度狭窄，下段及腘动脉P1段闭塞，腘动脉P2、3段重度狭窄，胫后动脉血流通畅，胫前动脉及腓动脉间断显影。

入院诊断：左下肢动脉硬化闭塞症。

治疗方案：左下肢动脉巧克力球囊扩张成形术。

手术过程

1.造影情况与术前CT一致，膝下远端延迟仍未见明显显影。

2.V-18导丝配合4FMPA导管通过股浅动脉中上段狭窄部分。路途指引下，V-18导丝配合支撑导管反复尝试，通过闭塞病变部分，进入远端胫腓干真腔，根据导丝形态，可以判断在通过闭塞病变的过程中部分是从内膜下通过。

3.在通过闭塞段病变的时候，发现支撑导管跟紧阻力很大，为了使巧克力球囊顺利通过闭塞病变，先用一个2.5*mm的美敦力DEEP?球囊进行预扩张。

4.根据病人参考血管直径，选择了5×mm的Chocolate?球囊进行治疗。

6.扩张后，发现血流速度明显加快，股浅动脉中上段串珠样重度狭窄得到明显的扩张，管腔得到了恢复，没有限流性夹层产生，Chocolate?球囊扩张效果显著。

7.仔细观察发现，导丝内膜下通过病变后采用球囊扩张，因为是内膜下扩张，局部产生了夹层，反复多角度造影，确认管腔丢失50%，因此选择了5*mm金属裸支架进行覆盖；

8.再次造影，股浅动脉、腘动脉全程血流通畅，膝下三支动脉显影迅速。术后ABI上升至0.93。

术后总结

Chocolate?球囊的使用无需普通球囊的逐级扩张，选择和参考血管尺寸1：1的型号直接进行治疗，如果遇到狭窄段比较严重的病变，导丝通过后可以先用一个小球囊进行扩张，以利于其通过。

真腔通过病变后采用巧克力球囊扩张，可以降低夹层发生率；巧克力球囊作为血管准备的一种新型治疗工具，联合DCB使用可能会是一种新的治疗方法。

术中操作体会到Chocolate?球囊通过性相比普通球囊更好。

病例二

术者：李梓伦

基本情况

男，77岁

主诉：左胫腓干、胫后动脉PTA后6个月，左下肢疼痛6天

既往史：1年前曾因“主髂动脉闭塞症”在外院行主髂动脉对吻支架植入术；6个月前曾因“左胫腓干、胫后动脉闭塞“在我院行POBA治疗

查体：左足颜色瘀紫，脚趾间小溃疡形成，皮温降低，股动脉搏动正常，腘动脉、足背动脉搏动未及

ABI：右0.8，左0.1

CTA见：左侧腘动脉、胫前动脉开口、胫腓干、胫后动脉开口闭塞，腓动脉未显影

血管彩超：腘动脉可见部分血栓成分

风险评估：患者术前心脏彩超提示主动脉瓣膜重度关闭不全，心外科和心内科会诊认为有瓣膜置换或TAVR指征。

手术方案：局部麻醉下行左侧腘动脉、胫前动脉、胫后动脉PTA+DCB，备PMT。

手术过程

1.局麻，逆行穿刺右侧股总动脉，置入6F短鞘，导丝导管结合翻山进入左髂动脉，更换6F翻山鞘。软黑泥鳅导丝结合4FMP导管，导丝导管较为轻松通过了病变进入胫前动脉，证实存在血栓成分，遂置入AngioJet进行吸栓减容。

2.造影显示血栓基本吸取干净，腘动脉、胫前动脉真实狭窄病变显露；

3.导入3mm巧克力球囊进行扩张3分钟，造影显示腘动脉P3段及胫前动脉管腔获得满意，腘动脉P1、P2段残余中度狭窄；

4.导入4mmDeep球囊进行扩张；造影显示腘动脉血流通畅，无明显夹层或弹性回缩；最后以5mmDCB治疗腘动脉。患者心脏功能较差，术中左下肢难以控制抖动，放弃开通胫后动脉。

手术效果：术后左下肢疼痛消失，ABI上升至0.8

术后总结

该病例为老年男性，心脏功能较差。第一次膝下动脉POBA，术后半年症状复发。结合术前症状、彩超和术中导丝通过轻松，考虑为狭窄继发血栓形成，遂先进行机械吸栓减容，暴露真实病变。腘动脉病变应尽量避免限流夹层形成，导致补救性支架植入，遂选择巧克力球囊进行血管准备。没有出现明显夹层，血管准备非常满意，为最后DCB做了最充分的血管准备，最后避免了支架的植入，手术效果满意。

常光其教授

医院血管外科主任，主任医师，教授，博士生导师。现任中山大学血管外科研究中心主任，中国医师协会血管外科医师分会副会长，海峡两岸医药卫生交流协会血管外科分会副会长，中国医疗保健国际交流促进会血管外科分会副主任委员，中国医疗器械行业协会血管器械分会副主任委员，国家心血管病专家委员会血管外科专业委员会副主任委员，广东省临床医学学会副会长，广东省医学会血管外科学分会主任委员，粤港澳大湾区血管外科联盟主席，广东省医师协会血管病学分会候任主任委员，广东省健康管理学会常务理事兼血管病学专委会主任委员，《中华血管外科杂志》编辑部主任，中国南方血管大会（SEC）创始人和执行主席等职务。

主要术者

姚陈教授

医院血管外科副主任，主任医师，博士生导师，医学博士，广东省卫健委首批杰出医学青年人才，美国斯坦福大学医学院博士后，德国莱比锡心脏血管中心访问学者。现任中国医师协会血管外科医师分会腔静脉与内脏静脉学组副组长，国际血管联盟中国分部青委会主任委员，广东省医学会血管外科分会秘书长，广东省健康管理学会血管病学专业委员会副主任委员、秘书长，广东省临床医学学会血管外科专委会副主任委员，中国医促会血管外科分会主髂病变学组副组长，中国医疗器械行业协会血管器械分会副秘书长，国家心血管病专家委员会血管外科专业委员会青年委员会委员，《中华实验外科杂志》和《中华血管外科杂志》编委等职务

李梓伦教授

博士，副主任医师，博士生导师、医院血管外科。—美国MayoClinic国家公派联合培养博士研究生；—中大附一院血管外科博士研究生；—中山大学中山医学院临床医学七年制。主持科研基金/人才计划9项，其中包括国自然青年一项，面上两项，广东特支计划百千万工程青年拔尖人才，广州市珠江科技新星，中山一院优秀青年人才计划；发表SCI收录文章55篇，其中第一或通讯作者SCI文章22篇。年教育部首届“博士研究生学术创新人才奖”；年中山大学医科本科教学中青年教师中英文授课大赛（英文组）二等奖；年美国血管外科学会国际青年医师奖学金（SVSInternationalFellowshipAward）；年入选第一批广东省杰出青年医学人才；医院学会血管医学专业委员会青年委员会副主任委员；中国微循环学会周围血管疾病专业委员会中青年委员会副主任委员；广东省健康管理学会血管病学专业委员会第二届委员会副秘书长；美国血管外科学会（SVS）国际会员。

美力有约球囊30中山大学附属第一医

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