目前临床治疗慢性创面方法

慢性创面的概述

慢性难愈性创面，也被称为慢性创面，是指由各种原因引起的经1个月以上治疗仍未愈合也无明显愈合倾向的皮肤及皮下组织局限性缺损，通常可以理解为在各种内在或外界因素作用下创面不能通过正常的创面愈合进程达到愈合，进入一种病理性炎症反应状态，从而导致创面经久难愈。引起慢性创面的原因可分为静脉回流不畅、动脉缺血、长期受压、代谢性疾病、感染、恶性肿瘤和局部化学刺激等。临床表现为病程长、致残率高、治疗难度大等特点。确定慢性创面的条件有2个，一是有特定的原因，二是正规治疗4周无愈合趋势。对慢性创面的定义应统一标准，这样才能有利于诊断、有利于治疗。付小兵院士主持的第三次全国慢性创面流行病学调查中将慢性创面定义为有特定原因、经正规治疗4周未愈的创面。

慢性创面的发病机制

1、创面组织缺氧组织缺氧程度决定了创面的愈合速度，缺氧会导致机体新陈代谢减慢，创面延迟愈合；别外，缺氧还会导致机体免疫细胞抵抗细菌感染的能力下降，加重创面感染，影响创面愈合。2、创面组织缺血血管新生是创面修复过程中及其重要的环节，新生的血管可为创面提供鞋服所必须的营养物质，促进局部组织细胞增生、创面愈合。3、创面感染体表损伤后，极易因创面污染而被细菌感染。创面感染的细菌及其代谢产物可附着并包埋于创面，与细胞外基质、坏死组织等共同形成一种膜性结构，从而逃逸各种治疗措施对它们的杀灭，并大量繁殖聚集，延迟创面愈合。4、局部生产因子数量减少因创面缺血、缺氧等因素导致局部免疫功能异常，致使MAPKK(丝裂原活化蛋白激酶激酶)、FGF（成纤维细胞生长因子）等局部生长因子数量减少，即会导致创面延迟愈合。

慢性创面的治疗

目前，慢性创面的治疗手段很多，根据治疗方法的历史及现状可以将慢性创面的治疗分为内科治疗和外科治疗。创面的治疗还涉及基础疾病的治疗，需要在彻底纠正病因的基础上行外科治疗。创面治疗要以外科治疗手段为主导，辅以内科治疗方法。

一、内科治疗

慢性创面的发病原因不一，很多慢性创面是由机体自身基础疾病所致。如常见的糖尿病足、痛风、静脉曲张、动脉硬化性闭塞症、血栓闭塞性脉管炎等。对于有基础疾病的患者，内科治疗控制基础疾病是治疗创面的前提。年《国际糖尿病联盟指南》和《中国糖尿病足诊治指南》明确要求控制患者的血糖、血压、血脂等基础疾病。压疮是长期受压或姿势不当所致，因此加强护理和日常宣教，是防治压疮的一项很重要的预防手段。除了预防措施外，压疮的治疗也需要加强营养支持，加强长期护理，采取调整正确的姿势和体位等措施。

内科治疗，也可理解为基础疾病治疗。治疗或控制基础疾病可以为慢性创面的治疗提供良好的基础和窗口。部分基础疾病控制欠佳的患者，创面即使能够短期内得到覆盖，后期仍有反复形成创面的风险。

二、外科治疗

1、清创术清创术根据清除的原理和工具不同可以分为物理清创(手术刀、超声、水动力清创系统等)、生物清创和酶学清创等。根据创面情况不同，可以选用不同的方法。手术刀清创作为传统的清创方法，清创相对彻底，适用于Ⅲ度烧伤痂皮切除以及损伤较重创面，不足之处在于损伤较大，术者不易把握正常组织和坏死组织界限。2、换药换药是慢性创面治疗中应用最多，也是最基本的治疗方式。换药的目的是引流坏死组织，防止创面受损和感染，祛除影响创面愈合的因素。很多慢性创面就是由于早期不规范、不及时换药所致。临床上部分面积较小的慢性创面可以通过换药完全愈合。外科换药除了始终要坚持无菌的原则外，还要在每次换药时严格遵守清洁、清创和引流的原则。（研究显示，部分外用生长因子类药物和新型敷料的使用可以降低感染率、缩短创面愈合周期。在换药过程中，可以合理使用抗生素软膏、外用生长因子和新型敷料以促进创面愈合。换药看似简单，实则是创面治疗中重要的一环。）3、短波紫外线照射疗法短波紫外线照射可灭活多种细菌，并促进局部组织释放免疫因子，加速创面修复。4、干细胞疗法干细胞是组织自我更新和再生修复的细胞来源，它能通过分泌大量细胞因子，加速肉芽组织形成、血管新生。其中，骨髓间充质干细胞几乎参与创面愈合的所有阶段，如刺激血管生成、减少局部炎症反应、促进细胞外基质形成等。5、细胞生长因子疗法细胞生长因子在创面修复中的应用已日趋成熟，且疗效肯定。其中，重组牛碱性成纤维细胞生长因子在临床上应用较为广泛，因其具有广泛的生物活性，能刺激中胚层及神经外胚层细胞增殖，从而促进创面新生毛细血管形成及神经纤维再生，加速创面愈合。6、臭氧疗法臭氧是一种无色、有刺激性气味的气体消毒剂，临床应用较为广泛，其能够有效防治多种细菌感染，为创面创造良好的愈合环境。7、高压氧疗法氧气不仅参与胶原蛋白的合成与成熟，而且还对创面上皮化及痉挛等产生重要影响，病因其浓度不同，影响程度亦不同。目前临床上将高压氧用于慢性创面的治疗较为常见，且取得了较好的疗效。8、敷料贴敷疗法敷料能很好地保护创面，防止创面感染，促进创面愈合，故临床应用较为广泛。，常用的敷料有藻酸盐敷料、泡沫类敷料、水胶体敷料、水凝胶敷料、活性炭敷料、液体敷料、生物活性敷料等。这些敷料均能起到保护创面的作用，还能较好地吸收渗液，达到创面湿度平衡，如胶原类敷料。有的生物活性敷料还具有抗菌活性和促进肉芽组织生长的作用，如银离子敷料和含生长因子敷料。其中胶原蛋白海绵敷料因其三维网络结构，能为细胞迁移、增殖提供支架，促进毛细血管形成，加速肉芽组织生长，提高创面愈合率。9、人工真皮植入术由于皮瓣手术可彻底清除创面坏死组织及基底瘢痕组织，促进创面愈合，故临床外科常用皮瓣、肌皮瓣移植治疗各类慢性创面。10、负压封闭引流疗法（VSD）负压封闭引流可通过负压吸引装置在创面产生负压，从而促进相关因子和酶类的表达，加快创面肉芽组织生长，提高创面血流灌注，同时降低创面细菌繁殖率，促进创面愈合。11、生物疗法生物疗法治疗慢性创面的生物种类较多，其中蛆最具有代表性，即可蚕食创面坏死组织，又不损害正常组织，而且在吞食坏死组织的过程中还会释放促进创面愈合的酶，加速创面肉芽组织生长及创面愈合。

综上所述

慢性创面的定义还有待进一步讨论，慢性创面的发病机制也尚未完全阐明，但目前的相关治疗方式均取得了较佳效果，新的治疗方式也在不断涌现。对于各种专科基础疾病的治疗仍需要各专业同行的指导和联合治疗。随着医疗技术的发展，很多新技术新手段展现了良好的慢性创面治疗效果。

参考文献

［１］姜玉峰，付小兵中国体表慢性难愈合创面流行病学研究感染、炎症、修复，，12（1）：59-61

［2］曾鸿孟，唐乾利．体表慢性难愈合创面的研究进展［J］．中国烧伤创疡杂志，，28(5):－．

［3］胡明玉，李倩，章宏伟．红光促进难治性创面愈合的研究［J］．现代生物医学进展，，11(7):－．

［4］付黄德，葛斌，唐乾利．慢性难愈合创面的影响因素及中西医治疗研究进展［J］．中国烧伤创疡杂志，，30(2):77-81．

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