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WOW世界眼科新时讯之观点碰撞
WOW系列之《世界眼科新时讯》
年第六期：观点碰撞/POINT-COUNTER-POINT
21世纪早期有学者报道了勃起功能障碍（ED）药物与非动脉炎性前部缺血性视神经病变（NAION）存在潜在的相关性。该相关性是真实存在，偶然发生，抑或根本不存在？至今仍无定论。以下是两位专家关于这一话题的讨论。
正方观点
MichaelS.Lee，MD
ED药物与NAION存在因果相关
5型磷酸二酯酶抑制剂（PDE5i）可以舒张血管平滑肌使阴茎海绵体膨胀从而勃起，常见的不良反应包括头痛、脸红、鼻充血等血管舒张反应。NAION的发生率为每年12.3~10/10万。尽管其精确的病理生理过程仍未明确，但通常认为它是小视杯结构以及视乳头低灌注对疾病的发生起到重要作用。
PDE5i的摄取和初发症状时间接近，双侧和同时发生的NAION，激发试验资料都支持ED药物和NAION存在因果相关性。
剂量相关性。Bollinger和Lee报道了一例患者在服用达他拉非后，每几天便会出现短暂性视野缺损。当该患者因勃起失败再次服用达他拉非仅3天后便发展为NAION。该剂量相关性的证据比较弱，但大部分数据并未描述如此细致。
时序相关性。多项报道描述了症状发生于服药药物后很短的时间内。在许多病例中，患者服用PDE5i后很快即入睡，第二天早上并未意识到视野缺损的发生。
可能的作用机制。研究显示，服用西地那非1小时后眼压（IOP）升高26%，2小时后才恢复正常。另有研究显示，服用西地那非后血浆去甲肾上腺素升高31%，交感神经活性明显增加。我认为，PDE5i通过影响血流及自动调节功能真的可使患者发展为NAION。
无可替代的解释。主要的争论焦点是，NAION常为自发性的，可能与PDE5i使用无关。但多项病例报道都描述了NAION的发生与PDE5i摄入密切相关。近期，一项大样本回顾性观察研究发现例NAION患者中，1/3（34.4%）患者在1天内服用过PDE5i，1/5患者曾在两周内服用过PDE5i，比值比（OR）为2.36（1.33~4.19，P=0.），该研究证实了PDE5i是引起NAION的原因，且使NAION的发生风险增加2倍。
我建议曾发生过单眼NAION的患者避免使用PDE5i药物，理论上可减少对侧眼发生NAION的风险。
反方观点
MichaelVaphiades，DO
ED药物和NAION无因果关系
NAION与PDE5i的相关性仍有争议。认为两者有因果关系的推论源于夜间低血压者易于发生NAION，而服用PDE5i则可引起夜间低血压。但是，其中的一些病例不足以证明NAION与PDE5i的因果相关性，NAION的发生可能仅与夜间低血压有关，24小时动态血压监测研究也支持这一观点。除此之外，大部分病例NAION发生在早上醒来时，可能是由于夜间低血压而非服用PDE5i。Hayreh认为多数服用PDE5i的病例为中老年且伴有系统性心血管疾病危险因素，而这一危险因素同时也是引起NAION的独立因素。因此，由于缺乏特异性，NAION与PDE5i之间的相关性也仅为概率性事件。而且，现有的PDE5i介导NAION的病例与药物半衰期间缺乏一致性，也缺乏剂量反应梯度。
问题是作为神经眼科医生，我们是否应给服用PDE5i的患者提供一些建议呢？年Giuliano等人自药厂上市后安全性数据库中筛选出67项双盲、安慰剂对照试验并进行分析，共纳入39,例服用西地那非患者。该研究结果并未揭示西地那非与NAION间存在因果关系。
对于这一问题最主要的争论在于NAION的病理生理学尚不明确。在年的一项关于NAION的综述中作者指出：“公认的机制是患者全身性低血压和视盘结构性易感因素，尤其是夜间低血压。因此，报道的与ED药物有关的NAION病例数非常少。”
由于NAION病史和小视杯均被认为是NAION发生的危险因素，对于有NAION病史且对侧眼小杯盘比的患者，我通常把PDE5i认为是对侧眼（14.7%）或同侧眼（6.4%）的潜在危险因素。即使是对于无NAION史但有血管危险因素及小视杯的患者，我认为服用PDE5i和夜间低血压是NAION发生的潜在原因。然而，在无潜在因素的个体，如20岁的先天性大视杯患者中几乎不存在患NAION的风险，PDE5i则不作为一个危险因素。总之，对于这一问题，我的答案是取决于患者。
美国FDA于年3月发布警示
……在PDE5i使用5个半衰期内，NAION发生风险增加近2倍……
欧洲药品管理局针对服用西地那非发表声明：“因眼部血流问题导致视野缺失的患者不能服用”。
西方国家的这些声明提示PDE5i与NAION之间具有明确的因果关系。
总结
尽管ED药物和NAION可能有一定因果相关性的群体基础，但是对于个体来说，NAION发生取决于年龄、血管危险因素、视盘结构以及其他已知未知的因素。建议单眼曾发生NAION的患者，尤其是有PDE5i药物服用史的患者应避免服用ED药物。对于个人来说，在使用PDE5i药物时需要风险评估和生活质量评估。目前可能还没有足够的证据为无NAION史的服用PDE5i药物的患者提供特异性的风险建议。
来源：LeeMS,VaphiadesM.JNeuro-Ophthalmol.;36:-.
