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胸痛30年，心梗为何多次治疗未愈
这是一个范本病例。
文
陈旧心梗多年，为何多次治疗未愈？
作者
种甲·医院主治医师
来源
医格
整编
花小编
有这样一位59岁的女患者，她“反复胸闷、胸痛30年，加重1天”入院。
今天要说的这个病例的关键点是
1.严重心肌缺血表现
2.多次诊治未愈
首先来了解下患者现在的情况：
30年前反复发作活动后心前区憋闷、疼痛，向后背放射，自行休息数分钟或含服硝酸甘油5-10分钟可缓解。19年前因持续胸痛、含服硝酸甘油不缓解，于外院诊断为“急性心肌梗死”，行冠状动脉造影术未成功，继续口服药物治疗。3年前再次因胸闷、胸痛于我院诊断为“急性非ST段抬高型心肌梗死”，予抗血小板、抗凝、调脂、扩张血管治疗好转后出院，但胸闷、胸痛症状仍反复出现。2年来活动耐量逐渐下降，夜间睡眠时不能平卧并很少外出活动。3月来因反复餐后及静息状态下胸闷、胸痛，含服硝酸甘油片可缓解。入院前一天夜间患者睡眠中突发心前区绞痛，并放射至左背部，伴濒死感、大汗、憋气及大便失禁感，自服硝酸甘油9片后症状无缓解，即就诊于我院。
她的病史有啥呢？
既往2型糖尿病15年，1年前发现肾功能不全，否认高血压病、脑血管病、吸烟及早发冠心病家族史。追问患者，年（当时26岁）感冒后长时间发热，随后出现双下肢行走后乏力、酸胀、怕凉，并出现头晕、黑朦、精神差、记忆力减退及行走不稳，双手无力、怕凉。
随后为患者安排了相关检查如下：
一般检查
T36.4℃，P84次/分，R18次/分。左侧颈动脉搏动明显减弱，右侧颈动脉可闻及响亮粗糙血管杂音并可触及震颤。双下肺呼吸音略低，未闻及干湿性啰音。心界稍向左扩大，未闻及杂音。腹部可于剑突下可闻及微弱的血管杂音。双肱动脉、桡动脉、股动脉搏动弱，双足背动脉未及，双足苍白、皮温低。四肢血压：左上肢68/58mmHg，右上肢70/58mmHg，双下肢测不出。
辅助检查
心肌酶谱
变化如下图
血常规：WBC7.12×
血生化：Crumol/L，BUN11.72mmol/L，UAumol/L，Glu7.5mmol/L，LDHU/L，AST35U/L
血脂：TC4.40mmol/L，TG1.53mmol/L，LDL-C2.99mmol/L，HDL-C0.82mmol/L；ESR30mm/h，CRP0.93mmol/L。
心电图
?患者来诊时的心电图，可见Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-V6导联T波倒置，V2-V5导联ST段压低0.1～0.3mV。
超声心动图
室间隔、左室下壁收缩弱，室间隔厚度15mm，左室后壁厚度15mm，左房前后径37mm，左右径49mm，主动脉瓣钙化伴关闭不全（轻），二尖瓣关闭不全（轻），左室舒张功能减低（轻），左室舒张末期容积92ml，LVEF50%。
CT颈部血管造影
-10-24
双侧锁骨下动脉起始部混合斑块，管腔重度狭窄或闭塞，远端显影可，左侧椎动脉窃血；左侧颈总动脉起始部混合斑块，管腔狭窄40%，左侧颈内动脉闭塞；右侧颈总动脉见低密度斑块及混合斑块，管腔轻度狭窄；主动脉弓及降主动脉多发低密度斑块及混合斑块，管腔狭窄。
-3-11
左冠状动脉主干见低密度斑块，管腔狭窄约60%；左冠前降支近段多发低密度斑块及混合斑块，管腔狭窄约30-50%；左回旋支近段多发低密度斑块，管腔轻-中度狭窄；右冠主干少许低密度斑块及混合斑块，局部管腔轻度狭窄；后降支近段低密度斑块，管腔可疑轻度狭窄。
心肌核素显像
-10-29
左室扩大；左室心尖部、整个侧壁、前壁中部及基底部心肌缺血；前间隔基底部可疑心肌缺血。
你或许会有这样的疑问
该患者的诊断是什么？
是什么原因导致其严重血管病变？
下一步应该如何治疗？
别急继续往下我们来看诊断······
1.急性非ST段抬高型心肌梗死慢性心功能不全
患者因反复胸闷加重1天来诊，有冠心病危险因素及既往陈旧心梗病史，查体有颈动脉、腹部动脉及四肢动脉严重狭窄的表现，心电图提示广泛的T波倒置及胸前导联V2-V5ST段水平压低0.1～0.3mV、心肌标记物升高并符合急性心肌梗死动态演变，因此诊断急性非ST段抬高型心肌梗死。患者既往陈旧心肌梗死，2年来活动耐量逐渐下降，夜间睡眠时不能平卧，考虑已经存在慢性心功能不全。
2.多发性大动脉炎
但本病例的特殊之处在于，患者30年前（当时27岁）就出现了较为典型的心绞痛症状，19年前就因持续胸痛于外院诊断为“急性心肌梗死”，而患2型糖尿病仅15年，无高血压病、吸烟及早发冠心病家族史，超声心动也没有提示肥厚梗阻性心肌病及主动脉瓣狭窄，青年女性何以出现如此严重的心肌缺血表现？
追问病史可知，患者26岁时感冒发热后出现脑供血不足和肢体缺血的表现，查体及客观检查发现全身多处动脉有严重狭窄，因此就容易想到多发性大动脉炎的诊断。
“多发性大动脉炎的诊断依据年美国风湿病学会的诊断标准：①发病年龄≤40岁：40岁前出现症状或体征。②肢体间歇性运动障碍：活动时1个或多个肢体出现逐渐加重的乏力和肌肉不适，尤以上肢明显。③肱动脉搏动减弱：一侧或双侧肱动脉搏动减弱。④血压差10mmHg：双侧上肢收缩压差10mmHg。⑤锁骨下动脉或主动脉杂音：一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉闻及杂音。⑥血管造影异常：主动脉一级分支或上下肢近端的大动脉狭窄或闭塞，病变常为局灶或节段性，且不是由动脉硬化、纤维肌发育不良或类似原因引起。符合上述6项中的3项者可诊断本病，此诊断标准的敏感性和特异性分别是90.5％和97.8％。”
追问病史可知，患者26岁时感冒发热后出现脑供血不足和肢体缺血的表现，查体及客观检查发现全身多处动脉有严重狭窄，因此就容易想到多发性大动脉炎的诊断。
3.冠状动脉粥样硬化性冠心病
本患者有上述前5条表现，诊断多发性大动脉炎明确，多年前发生的心肌梗死提示动脉炎病程中冠状动脉受累。但现阶段患者并无发热、食欲不振、关节炎等病情活动的表现，尚具备动脉粥样硬化的危险因素，因此冠状动脉粥样硬化性冠心病也不能完全除外。
诊断出来了，该如何治疗呢？
根据以上分析，入院后应该这样做
1.针对不稳定的冠脉斑块，给予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，磺达肝癸钠抗凝，辛伐他汀调血脂稳定斑块
2.针对心力衰竭，给予卡维地洛、卡托普利以及螺内酯防止出现心室重塑
3.诊断心衰症状，给予呋塞米利尿缓解
4.同时给予曲美他嗪辅助改善症状
下一步的病情评估又如何呢？
总体分为两个方面，即动脉炎活动情况评估和全身血管（包括冠状动脉）病变程度的评估，以确定治疗的方向。
进一步追问病史，患者出现脑供血不足和肢体缺血表现的2年后于外院诊断为“多发性大动脉炎”，曾口服激素治疗3年（具体用药不详），后因肝功能异常停药，治疗期间基本无发热及症状加重，其后长期服中药，病情也基本稳定，近期无明显发热、食欲不振、关节炎等表现。入院后检查ESR30mm/h，CRP0.93mmol/L，综合以上情况考虑多发性大动脉炎处于非活动状态。
患者接受了CT血管造影检查，下肢血管造影结果为（如下图）腹主动脉下段及右侧髂总动脉闭塞，并大量侧枝循环形成；右侧肾动脉中至重度狭窄（箭头所指），左肾动脉轻度狭窄；腹腔干起始部中度狭窄，肠系膜上动脉起始部狭窄。上肢血管造影示双侧锁骨下动脉起始部管腔重度狭窄或闭塞，左侧椎动脉窃血；左侧颈总动脉起始部混合斑块，管腔狭窄40%，左侧颈内动脉闭塞；右侧颈总动脉管腔轻度狭窄；主动脉弓及降主动脉多发低密度斑块及混合斑块，管腔狭窄。
上图显示下肢血管造影结果：腹主动脉下段及右侧髂总动脉闭塞，并大量侧枝循环形成；右侧肾动脉中至重度狭窄（箭头所指），左肾动脉轻度狭窄；腹腔干起始部中度狭窄，肠系膜上动脉起始部狭窄。
进一步的治疗涉及两方面问题：
①是否应该使用糖皮质激素及免疫抑制剂
如前所述，患者多发性大动脉炎病史已经多年，血管造影证实全身多处大动脉已经严重狭窄或完全闭塞，且目前临床表现及实验室免疫指标并不提示血管炎活动，激素治疗获益不明确而副作用却可以预期，因此经过和风湿免疫专科医师商议后决定不予激素及免疫抑制剂治疗。
②冠脉造影及血运重建的可行性及必要性
患者有记录的心肌梗死（包括本次）就已经出现2次，且本次又以急性冠脉综合征合并心功能不全入院，因此有必要进行冠脉造影检查，但不幸的是，由于患者双侧锁骨下动脉、双侧髂动脉-腹主动脉均严重狭窄或已经闭塞，无法为冠脉造影提供手术入路，进一步的再血管化治疗也就无从谈起。患者出院后继续冠心病二级预防治疗，随访至今大动脉炎未再出现病情活动，也未再发心肌梗死及急性心力衰竭。
参考文献：
[1]蒋雄京,杨跃进,高润霖,等.大动脉炎累及冠状动脉的分析.中华内科杂志,,41(9):-.
[2]EndoM,TomizawaY,NishidaH,tal．AngiographicfindingsandsurgicaltratmntsofcoronaryartryinvolvmntinTakayasu’sartritis．JThoracCardiovascSurg,,:-．
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