之江卒中介入bull病例讨论第十一期

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严敏

临床医学硕士，主治医师

从事神经外科十余年，-医院神经介入科进修深造。擅长神经外科各种常见疾病的诊治，尤其专长脑血管疾病的手术及介入微创治疗。浙江省医学会神经外科分会青年委员。

患者，女性，62岁

主诉：突发晕厥16小时。

查体：神志清，精神软，颈抵抗阳性，视力听力粗测可，双侧瞳孔正常，口角不歪，四肢感觉活动可，双侧巴氏征（-）。

辅检：头颅CTA：1.蛛网膜下腔出血2.右侧颈内动脉虹吸段动脉瘤（下图）

手术过程

入院后急诊全麻下行“全脑DSA+颅内动脉瘤栓塞术”（全脑DSA显示：1.右侧颈内动脉后交通段大型动脉瘤，形态不规则，瘤体有多个凸起，瘤体大小约15*18*20mm，瘤颈宽约5.3mm；2.右侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤，形态规则，大小约2.3*2.6mm，瘤颈宽约2mm。考虑责任动脉瘤为后交通段动脉瘤，故手术策略拟双微管技术单纯栓塞责任动脉瘤，眼动脉段动脉瘤较小且形态规则或择期治疗，2根弹簧圈微导管分别预塑形后携微导丝经导引导管置入后交通段动脉瘤腔，先后填入15枚弹簧圈（填塞密度约20%），造影显示后交通段动脉瘤近致密栓塞，反复工作位造影瘤颈部填塞满意，但未见明显狭窄，遂接受手术（下图）。

术后患者麻醉复苏缓慢，约半小时后自主呼吸恢复，1小时后神志转清，此时查体发现左侧肢体肌力0级，不排外大血管闭塞可能，随即决定左侧股动脉穿刺置管造影，双侧颈总动脉及双侧椎动脉造影显示右侧颈内动脉海绵窦段以上不显影，左侧颈内动脉代偿右侧大脑前及大脑中动脉供血。考虑动脉瘤颈处血栓形成（下图）。

更换导引导管置入右侧颈内动脉，替罗非班（2.5mg/50ml）3ml通过导引导管团注，然后6ml/h静脉维持，等待5分钟后再次造影，显示右侧颈内动脉恢复通畅，但动脉瘤瘤颈处仍有明显血栓，遂将Headway21微导管置于血栓处再次替罗非班3ml缓慢推注，等待5分钟后造影显示血栓溶解不明显，遂经过支架微导管置入EN4.5mm*22mm支架，成功释放，覆盖瘤颈满意，复查造影支架位置良好，未见血栓表现，右侧颈内动脉各分支显影良好。

术后予以替罗非班针6ml/h维持24小时，然后接续“阿司匹林”+“氯吡格雷”抗血小板治疗。患者麻醉复苏后神志清，精神软，颈抵抗阳性，左侧肌力I级，左侧肢体浅感觉减退，左侧巴氏征（+）。术后第二日复查头颅CT：动脉瘤栓塞术后表现，右侧基底节区内囊后肢低密度缺血灶表现。考虑脉络膜前动脉受血栓影响闭塞导致。患者术后病情逐步稳定好转，定期复查头颅CT显示右侧基底节区内囊后肢梗塞，后续复查CT显示低密度区缩小变淡。患者术后2医院后续治疗，出院时左上肢肌力I级，左下肢肌力II级，左侧肢体浅感觉减退，左侧巴氏征（+）。

患者诊断明确：1.蛛网膜下腔出血；2.颅内多发动脉瘤（右侧颈内动脉后交通段动脉瘤，右侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤）。根据DSA显示右侧颈内动脉后交通段动脉瘤较大且形态不规则，考虑为责任动脉瘤，同时瘤颈相对瘤体较窄，可无需支架辅助栓塞，而右侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤较小且形态规则，破裂概率较低，同时瘤颈相对瘤体较宽，栓塞需支架辅助。因此手术策略为次全栓塞右侧颈内动脉后交通段动脉瘤，待急性期过后复查，再决定是否二期处理右侧颈内动脉后交通段动脉瘤体残余及右侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤。术中已考虑到瘤颈处血栓形成可能，但因未处理右侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤，且无弹簧圈突入载瘤动脉，因此未使用抗血小板药物。但绝对宽颈的大型动脉瘤，瘤颈处的弹簧圈与载瘤动脉的血流接触面积较大，从而出现了急性血栓形成，这是需要引以为戒的教训。因此，绝对宽颈的大型动脉瘤栓塞后即使未使用支架辅助，适当的抗血小板药物仍是需要的。同时，及时发现及时处理，避免造成无可挽回的严重后果，也是每位神经介入医生心中需要紧绷的一根弦。

浙大一院神经介入简介

之江卒中介入作为浙大一院神经外科神经介入

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