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医生帮面对晕厥患者，全科医生要做哪些
在全科诊室中我们经常会碰到突发晕厥(Syncope)的患者，患者发病急，病情轻重不一，预后各有不同，作为全科医师应该如何对这一类急诊患者进行初级保健处理，如何在您的全科诊室对晕厥患者进行管理。我们通过2例晕厥病例来探讨这个问题。
病案分享
例1患者，女，28岁。由其同事送到笔者所在全科诊室。据患者的同事介绍，患者在工作时突然晕倒。目击的同事说她从椅子上滑倒，不省人事约几秒钟。患者主诉自己先感到恶心，并且预感她可能会晕倒。
患者无胸痛，心悸，气短。3年前有过一次类似发作。既往史无特殊，无心源性猝死家族史，无烟酒嗜好，无药物滥用和吸毒史。
体格检查：血压/80mmHg，心率80次/min，血氧饱和度98%。体检无异常，未见躯体外伤。
例2患者，男，68岁，妻子在洗浴室发现他不省人事(发作时间不确定)。患者说在晕倒前一切正常，没什么不适。既往有高血压、冠心病病史；父亲在65岁时有心肌梗死病史，母亲有糖尿病病史；无烟酒嗜好，无药物滥用和吸毒史；目前口服氢氯噻嗪，赖诺普利。
体格检查：血压/90mmHg，心率70次/min，血氧饱和度97%。意识清楚，下颌有摔伤痕迹，其他均无明显异常。
专家解答
导致晕厥的常见病因
《年欧洲晕厥诊治指南》定义晕厥是一过性脑血流灌注不足引起的短暂意识丧失(T-LOC)，以发病迅速、持续时间短、可完全自行恢复为特点。导致晕厥的病因有很多，包括心源性晕厥(如心血管疾病)、神经介导所致晕厥(如血管迷走神经性晕厥)、神经系统疾病(如癫痫)、直立性调节障碍所致晕厥(如直立性低血压)、代谢性疾病(如低血糖/高血糖、糖尿病血糖控制过低)等。
病例1诊断为血管迷走神经性晕厥，病例2诊断为心源性晕厥。
晕厥患者的病史资料采集
在临床环境中采集晕厥患者的病史要注意什么。首先仔细聆听患者的述说尤为重要，因为通过患者所描述的病史资料，我们可以得出85%的病因诊断。其次要了解与晕厥相关的疾病线索：既往发作史；目击者所描述的事件特征；诱发因素；发作前、中、后的表现；家族史。
晕厥患者的初级保健处理原则
ROBERTL指出晕厥患者有总体死亡率增加的风险，同时心源性疾病导致的晕厥能使其死亡风险加倍；而神经介导(血管迷走神经性晕厥)和直立性晕厥没有风险的增加。因此晕厥患者不要遗漏心源性病因。作为全科医师要收集相关疾病线索，善于识别导致晕厥的不同病因，做出不同的全科处理措施。
在全科诊室遇见的晕厥患者要作出合适的风险评估，对于符合以下标准的低风险晕厥患者不建议进一步医疗处理：年龄＜50岁；无心血管疾病的病史；心电图正常；病史和症状符合神经介导或直立性晕厥；无异常的心血管体征支持。病例1的患者符合上述低风险标准，在接下来的1个月、3个月、半年的随访中均正常，治疗效果良好。血管迷走性晕厥一般不用特殊治疗预后良好，在患者的全科管理中主要是对此类患者予以教育，让患者避免促发因素，如精神紧张、避免饥饿、疲劳、酗酒、久站、久坐等。如有出现突感无力、出汗、头晕眼花、胸闷心悸、面色苍白等晕厥前驱症状时立即平卧休息，平日注意加强体育锻炼，但要避免长时间剧烈运动，如发作频繁，且越来越严重要立即就诊。
对于符合以下标准的高风险晕医院予以进一步评估和处理：伴有心律失常的临床症状；合并有电解质紊乱、严重贫血等疾病；有悴死的家族病史；伴有心脏疾病高危因素的65岁老年人；伴有严重的器质性或冠状动脉疾病；其他异常心电图。
病例2的患者符合上述高风险标准，建议住院治疗，予以进一步的医疗评估。患者家属的随访和反馈提示，在患者入院2小时后电生理诱导出室性心动过速，介入心导管检查发现局限性冠状动脉粥样硬化狭窄，予以放置支架等专科治疗后效果满意。
小结
作为全科医师首先要了解导致晕厥的病因，病例1和病例2的致病原因完全不同，因而处理思路亦不相同。要善于倾听患者及其家属对病史的描述，利用良好的病史和体格检查来缩小正确诊断的范围。
在JohnMurtagh关于全科诊断安全策略模型中，明确提到在对患者评估时要考虑至少以下几个问题：患者可能的诊断是什么？哪些重要的疾病不能被忽视？还有哪些可能的诊断？在对晕厥患者进行全科评估时切记不要遗漏威胁生命的晕厥原因，比如心律失常、心脏缺血、主动脉瓣狭窄、主动脉夹层、肺动脉栓子、卒中、蛛网膜下腔出血等。
基于风险分层来决定是门诊治疗与还是住院治疗。参考美国旧金山晕厥风险评估标准，应及时识别晕厥患者的低风险或者高风险级别(如前所述)，确定患者是否需要转诊住院治疗。
（来源：《中国社区医师》杂志有限责任公司作者：蔡祖祥）
