快速识别胸背腹部撕裂样疼痛及时诊治无比凶

快速识别胸背腹部撕裂样疼痛

及时诊治无比凶险的主动脉夹层

医院CCU邢永生主任医师

首先，让我们回顾一下一年前，年1月11日医院（简称：北医三院）的一场医疗纠纷，这是一场中科院与北医三院的医疗纠纷，牵动了全国大众的神经。

据报道，猝死的孕妇姓杨，34岁，患高血压十多年，因高血压合并子痫前期，于年12月28日孕26周多时，被医院收治入院。院方说，住院后经系列检查和专家会诊，杨女士病情相对平稳，但1月11日，她出现胸痛，继而突发呼吸心跳骤停，经多科室联合抢救无效死亡。院方初步判断，导致杨女士猝死的原因为主动脉夹层破裂。随后的尸体解剖也证实了院方的判断。

怀孕分娩，在很多人眼中是一件自然平常的事情，然而最近一则“医院”的新闻，让不少人倒吸一口冷气：原来孕期还有一种致命杀手叫“主动脉夹层破裂”，十分罕见，一旦摊上，往往就是一尸两命。

尽管事件已经明朗，但导致这场纠纷的疾病元凶——主动脉夹层，再次走入人们的视野。这主动脉夹层到底是怎样一种疾病，哪些人容易患主动脉夹层，医院CCU邢永生主任医师来为大家解答如下：

1.主动脉夹层——高达9成的死亡率

迄今为止，倒在主动脉夹层魔掌下的名人很多，如爱因斯坦、李四光、美国著名排球手海曼等。原因在于，主动脉夹层是一种极为凶险的疾病，一旦夹层破裂，病人往往在非常短暂的时间内大量出血，医生常常来不及抢救，眼睁睁就看着病人魂归西天。

爱因斯坦于年4月18日因主动脉夹层破裂逝世

李四光于年4月29日因主动脉夹层破裂逝世

美国排球运动员海曼于年1月24日

因主动脉夹层破裂死于日本排球场上

我们的心脏泵出的血液，流向全身除肺脏以外的所有部位时，要经过的第一根血管就是粗壮的主动脉。主动脉又粗又厚实，分为三层。如果血流压力太大（比如怀孕晚期整个身体血量都很高，或者存在高血压时），血流就可能损伤主动脉的内膜，灌入内膜与外膜之间，形成一个鼓起来的球（血肿），这就是主动脉夹层。也可能是由于动脉壁的滋养血管破裂，造成壁间血肿，向近心端或远心端逐步扩展，这样也会形成主动脉夹层。

主动脉夹层的男女发病率之比为2～5∶1；常见的发病年龄在45～70岁，目前报道最年轻的病人只有13岁。

2.主动脉夹层的症状

主动脉壁的自发撕裂伴随剧烈疼痛，这一症状可能会与心绞痛等许多症状相混淆。对于急性主动脉夹层疼痛最经典的描述是：突发的严重撕裂样胸痛。不巧的是，没有任何症状或体征可以让人确定地将主动脉夹层鉴别出来。常见的症状和体征有：前胸部疼痛、下颌疼痛、肩胛间撕裂样疼痛、晕厥、卒中症状、精神状态改变、非特异性神经症状、呼吸困难、吞咽困难、端坐呼吸、咯血。体格检查结果可能包括低血压或高血压、双上肢血压不一致、神经系统症状、新发心脏杂音、左侧呼吸音减弱和心脏填塞的症状。

2.1突发、剧烈的胸背部撕裂样疼痛，严重者可出现心衰、晕厥，甚至突然死亡；也有部分患者仅有轻度的胸背部疼痛，或者腹部/腰背部疼痛；还有极少数患者没有明显疼痛症状。

2.2主动脉分支闭塞可导致相应的脑、肾脏、肠道和下肢等脏器缺血症状，如脑梗死、少尿、腹部疼痛、双腿苍白、无力、花斑，甚至截瘫等。

2.3根据夹层的累及范围不同，其他的表现还有：周围动脉搏动消失、声带麻痹、咯血、呕血、上腔静脉综合征、呼吸困难、肠坏死、肾梗死和胸腔积液等。

3.主动脉夹层的危险因素

主动脉夹层的高危因素包括高血压、吸烟，一些遗传因素比如马凡氏综合征、特纳氏综合征等，还有动脉粥样硬化、先天性的血管病变等。有这些病的病人比较容易增加患主动脉夹层的发病风险。

我们必须仔细询问以下主动脉夹层相关病史及危险因素：

1）结构异常：二叶主动脉瓣、主动脉缩窄、主动脉环扩张；

2）结缔组织病：马凡综合征、Ehlers-Danlos综合征；

3）高血压；

4）妊娠；

5）梅毒；

6）精制可卡因的使用；

7）医源性：心脏导管术、心脏外科手术、主动脉内球囊反搏；

8）血管炎：巨细胞性动脉炎、多发性大动脉炎；

9）创伤；

10）其他遗传疾病：成人多囊肾病、成骨不全、高胱氨酸尿症、家族性高胆固醇血症、Turner综合征。

目前，最为常见的主动脉夹层原因是高血压，几乎所有的主动脉夹层患者都存在控制不良的高血压现象。

换句话说，高血压的控制对于主动脉夹层的预防、治疗、预后有着全面的影响，是最基本和最不能忽视的治疗和预防手段。

妊娠是另外一个高发因素，与妊娠期间血流动力学改变相关。在40岁前发病的女性中，50%发生于孕期（孕期是本病的一个高发因素）。

4.主动脉夹层的确诊方法

目前常规的体检项目是无法查到动脉夹层，若要了解是否存在该疾病的隐患，那么需要进一步的检查，即主动脉CT血管造影（CTA），磁共振检查（MRA）或是直接的数字剪影血管造影（DSA）。但是由于主动脉夹层发作前，病人没有特别症状，这些检查项目费用又较高，因此主动检查者比较少。

主动脉夹层患者的主动脉CTA图像箭头所指为破口处

5.无CTA时如何识别主动脉夹层

国内湖北华中医院郑智教授结合自己多年的临床经验总结出：基层值班医生夜班急诊碰到急性胸背痛或急性腹痛患者，在没有CTA的情况下，如何凭借火眼金睛从胸片、彩超、平扫CT等普通检查中发现主动脉病变？

第一招血管直径增大征

这个征象比较好识别，当主动脉夹层形成巨大的夹层动脉瘤时，通过胸片、平扫CT、彩超等也能初步诊断主动脉病变。

胸片提示左上纵隔影增宽，CTA证实B型主动脉夹层伴降主动脉夹层动脉瘤形成。红色⊕

胸部平扫CT提示胸降动脉增宽，CTA证实B型主动脉夹层伴降主动脉夹层动脉瘤形成。红色⊕

第二招血管内膜征

正常情况下，主动脉的血管内膜在平扫CT中无法识别，但在某些特殊情况下，主动脉夹层及主动脉壁间血肿的平扫CT中也可以显示，从而帮助诊断。

平扫CT主动脉弓层面可见内膜片影，CTA显示A型主动脉夹层。红色箭头

平扫CT提示降主动脉内膜片影，CTA显示为B型主动脉夹层。红色箭头

第三招神奇的钙化点征

正常主动脉的血管可能有钙化，在没有病变的主动脉壁，钙化点一般在主动脉外周一圈，当血管内出现内移的钙化点，则提示内膜片内移，可能是病变的征象。

平扫CT提示降主动脉一近外周的钙化点，CTA证实为降主动脉壁间血肿。红色箭头

平扫CT发现主动脉内孤的钙化点，CTA证实降主动脉溃疡合并壁间血肿。红色箭头

掌握了以上的影像学征象，值夜班再碰到急性胸腹痛的病人做检查就不要再慌张了。当然，最终确诊还是要经过CTA检查，明确病变性质和程度，从而指导治疗方案的制定。

6.主动脉夹层的预防

主动脉夹层如此凶险，那么有没有预防的方法吗？

主动脉夹层的预防应从高血压的预防入手，生活习惯方面戒烟限酒，切莫暴饮暴食、工作或玩乐到三更半夜，养成良好的生活习惯及饮食习惯，将血压控制于正常范围内。

如高血压患者出现胸背肩部隐痛或撕裂样疼痛，建议立即就医。在心情激动、剧烈运动时出现胸闷痛，医院控制血压治疗，减少再破裂的危险，让医生有机会做下一步的手术准备。

7.主动脉夹层的分型

年，美国DeBakey教授提出3型分类法，即：

Ⅰ型：撕裂口位于升主动脉，夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至更远；

Ⅱ型：撕裂口位于升主动脉，夹层累及范围仅限于升主动脉；

Ⅲ型：撕裂口位于降主动脉，夹层累及降主动脉，如向下未累及腹主动脉者为ⅢA型，若累及腹主动脉则为ⅢB型。

年Stanford大学Daily教授提出了另一种主要依据夹层累及范围的分类方法：

夹层只要累及升主动脉就为A型，

仅累及降主动脉就为B型，

即StanfordA型相当于DeBakeyⅠ型和Ⅱ型，

而StanfordB型相当于DeBakeyⅢ型。

8.主动脉夹层的治疗

8.1药物治疗

控制血压心率、止痛、镇静。其中，控制血压和心率是最基本也是最重要的内科治疗方法。在主动脉夹层发生之前，有效控制并定期监测血压，是预防主动脉夹层发生的有效措施。一旦发生主动脉夹层，控制血压和心率能降低主动脉破裂的风险，从而降低死亡率。即使在手术治疗之后，也需要严格控制和监测，方能有效预防术后夹层破裂。血压一般要求控制在90-/60-80mmHg左右的范围内，心率控制在60次/分左右。

8.2开放手术

主要适用于StanfordA型主动脉夹层患者。切除病变主动脉，以人工血管替换，视情况可能还需要行主动脉瓣膜置换、冠脉重建等。常见手术方式有Bentall手术、升主动脉置换、升主动脉置换加半弓替换和升主动脉置换加全弓替换加术中支架植入（支架象鼻手术）等。手术需要在体外循环下进行，难度大，操作复杂，手术时间长，并发症发生率较高，如：截瘫、脑卒中、心肺肾功能不全等；手术死亡率较高，可达到10-30%。

（医院孙立忠教授A型主动脉夹层Sun’s手术示意图）

8.3血管腔内覆膜支架修复术

主要适用于StanfordB型及逆行撕裂StanfordA型主动脉夹层。以微创介入技术将覆膜支架植入病变动脉血管腔内，封堵内膜撕裂口，扩张受压的主动脉真腔，从而降低主动脉破裂风险。手术创伤较小，患者痛苦小，恢复较快；并发症发生率较低，主要是脑卒中，其他如截瘫及心肺肾功能不全等。手术死亡率较低，发生率约3-5%。

主动脉夹层患者腔内覆膜支架修复术模式图

主动脉夹层患者腔内覆膜支架修复术DSA截图

9.主动脉夹层患者出院后注意事项

主动脉夹层患者做完手术顺利出院后，并不是一劳永逸了的！

因为主动脉夹层一般都有多个撕裂口，目前血管腔内覆膜支架修复术往往只能封堵近端的撕裂口，而多数腹主动脉撕裂口因为邻近内脏动脉而暂时只能观察。另外随着时间的推移，支架可能发生移位、断裂等，支架近远端可能出现新发撕裂口，术后内漏可能增加或出现新发内漏，夹层假腔可能扩张等，这些都是主动脉破裂的危险因素，都需要通过密切的复诊和随访，才能及早发现，及早处理，巩固疗效，延长寿命。

因此，主动脉夹层进行血管腔内覆膜支架修复手术后仍然需要终身定期复诊！主要是做好以下几点：

9.1规律服用降血压和心率等药物，血压平稳控制在90-/60-80mmHg左右的范围内，心率控制在60次/分左右。

9.2从手术后第一天算起，术后第3个月、第6个月、第12个月返院复查CT，往后每年返院复查一次CT，并和主管医生沟通病情。

9.3平时放松身心，健康饮食和作息，并适当进行轻柔有节律的有氧运动；一旦出现胸背部疼痛不适等症状，随时返院就诊。

10.医院主动脉腔内覆膜支架修复术

——为主动脉夹层患者搭建了绿色生命通道！

我院心血管内科从年左右开始对DeBakeyIII型（StanfordB型）主动脉夹层进行主动脉腔内覆膜支架隔绝术壹百余例。

我院CCU邢永生主任于年总结撰写医学论著《国产覆膜支架经皮血管腔内隔绝术治疗DeBakeyⅢ型主动脉夹层9例》发表于《中国煤炭工业医学杂志》年第12卷第5期第-页：

自年我院胸痛中心成立后至今，DeBakeyIII型（StanfordB型）主动脉夹层主要在我院CCU进行主动脉腔内覆膜支架修复术，已完成30余例。

这是医院CCU于年12月19日做的1例B型主动脉夹层

医院CCU全体医护人员不断学习国内外先进的主动脉血管腔内覆膜支架隔绝技术，先后多人多次参医院，广州医院，上海医院，北京中医院举办的主动脉大血管腔内介入治疗技术（TEVAR/EVAR）培训班，并获取相关培训证书：

医院主动脉夹层腔内介入治疗团队：

邢永生主任医师杨树涵副主任医师

刘艳宾主治医师陈红伟副主任医师

周姝主治医师亓俊杰主治医师

CCU主动脉夹层急救热线-（外线）（内线）

邢永生主任医师在社区讲授心血管病健康教育知识

感谢医院郑智老师部分图片及全国大血管科专家的指导

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