防治实践望谟县高血压分级诊疗培训加强

“黔西南州卫生健康局年高血压分级诊疗培训--望谟站”活动于年3月4医院举办。贵州省高血压诊疗中心、医院高血压科医生段小容，黔西南州高血压诊疗中心主任任登智，医院心内科主任方波到望谟县开展培训，进行理论授课、教学查房，并指导学员如何询问病史、书写病历及疾病诊断。

望谟县卫生健康局为此次培训积极准备，医院、医院、各乡镇卫生院共派学员共计50余人参加培训。

主持该次培训的望谟县卫生健康局李定省局长表示，此次专家能亲自到达望谟县指导工作，对于我们基层医生来说非常及时，希望大家能珍惜此次机会，学习实用的高血压防治知识，全方位提升高血压预防及治疗水平，为当地高血压患者解决看病难的问题。

首先，任登智主任从我国人群高血压流行情况、高血压与心血管疾病风险、诊断性评估、高血压分类及分层、高血压的治疗等详细阐述了《中国高血压防治指南年修订版》。

然后，方波主任从发病机制、临床表现、病情评估、治疗原则等方面向学员们讲解了《高血压急症与高血压亚急症》，让基层医生进一步了解，当高血压患者出现紧急情况时如何判断及诊疗，让患者在第一时间获得救治，避免延误最佳治疗时机。

最后，段小容医生从分级诊疗的概念、高血压分级诊疗的内容、参与高血压分级诊疗的机构、血压水平的确定、高血压防治的意义、高血压分级诊疗的依据等方面向大家讲解了《高血压分级诊疗的内容与流程》。

第二天早上，任主任、方主任和段小容医生便早早到了医院心内科带领学员们进行教学查房，其中一位学员汇报病例如下：

患者，女，72岁，因“头昏、眼花15年，面部浮肿5年”入院。患者15年前无明显诱因感头昏、眼花，自测血压/mmHg,之前无畏寒、发热、恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰及呼吸困难。5年前出现晨起面部浮肿，为非凹陷性，伴腹痛、头昏、眼花，无恶心、呕吐。半年前病情加重，双下肢凹陷性水肿，头昏、眼花较前加重，疲乏无力，恶心呕吐，心慌胸闷，尿少，无畏寒、发热、咳嗽、咳痰。期间曾服用“降压药”（具体不详），血压控制欠佳。医院住院治疗，出院诊断：1.慢性肾衰竭肾衰竭期；2.肾性贫血；3.血液透析；4.右颈静脉长期血液透析置管术后；5.左上肢动静脉内瘘术后；6.原发性高血压3级很高危组；7.糜烂性胃炎；8.胆囊息肉；9.右肾囊肿；10.高脂血症。病来患者精神、饮食、睡眠差，尿少，大便正常。

既往史：一年前发现上腹部疼痛，为持续性疼痛，烧灼感，空腹时较甚，未作任何处理，无肝炎、伤寒等传染病史，无外伤史。

个人史：生长于本地，无吸烟、饮酒史。

家族史：家族中无相关病史，无家族遗传史。

查体：T36.3℃P次/分R21次/分BP/mmHg全身皮肤黏膜稍苍白，结膜、口唇稍苍白，右锁骨第二肋间可见透析管，周围皮肤无红肿、渗液。双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音；心浊音界叩诊无扩大，心音低顿，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，上腹部剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。

辅查：年3月3日末梢血糖8.2mmol/L,SPO%。

初步诊断：1.慢性肾功能衰竭肾性贫血；2.原发性高血压3级很高危组；3.慢性胃炎；4.右肾囊肿。

处理：暂于西咪替丁护胃、氨基酸9AA补充能量及保护肾功能，左旋氨氯地平2.5mg口服每日2次。待相关检查结果回示后再进一步调整治疗方案。

任主任听完学员汇报后指出：

(1)病例修改

靶器官的损害：高血压容易引起心、脑、肾等靶器官损害，故询问病史应从这几个方面展开。

脑部疾病：患者头昏、眼花症状有所体现，但未详细描述具体头昏性质、持续时间及如何缓解，是否有肢体活动障碍，是否与活动有关，是否予降压药物治疗，血压下降后头昏症状是否缓解，期间血压监测情况未描述，这些细节都有助于我们与其它疾病引起的头昏鉴别。

心脏疾病：首次发现血压升高时，应详细询问是否有胸闷、心悸，夜间憋气、憋醒等心脏疾病的症状，如有，应详细描述其性质，是否与活动耐量有关，休息后症状是否缓解，是否口服药物治疗及治疗效果等。

肾脏疾病：应详细询问夜尿几次、昼尿几次，是否有泡沫尿，是否做过肾功能、尿液常规、尿微量白蛋白等检查，考虑是否是肾功能功能受损引起的血压升高。

体查时应测量四肢血压及立位1分钟、3分钟、5分钟血压，有助于鉴别患者是否存在主动脉缩窄及大动脉炎。

既往史中应详细询问初中、高中、大学、入职的血压，及各个年龄段的血压,这样有助于我们进一步了解患者血压升高的情况，能全面评估后续的治疗；家族史应详细询问是否有家族遗传病史，父母亲、兄弟姐妹是否健在，是否患有相关疾病，如果有，是多少岁患病。

(2)诊断及药物选择

任主任提到，结合患者既往病史，目前原发性高血压诊断明确，半年前诊断慢性肾功能衰竭，考虑高血压肾病。肾脏是一个由毛细血管围绕而成的器官，用于过滤体内毒素，长期的高血压可引发动脉粥样硬化，导致肾小动脉硬化、肾小球内囊压力升高，最终因肾组织缺血性改变，引发肾功能不全。人的肾脏有排泄功能，身体里面产生的毒物，能溶于水的大部分随尿液排出，所以肾功能缺失严重的话就会引发尿毒症。特别是当血压控制得不好时，入球小动脉及小叶间的动脉发生纤维素样坏死，可以在短期内出现肾功能衰竭。另外，由于肾脏是调节血压的重要器官，肾功能下降也会进一步升高血压，加大降压的难度，形成恶性循环。

患者于外院诊断肾功能衰竭，应该及时检测血肌酐、电解质，计算肌酐清除率等。当血清肌酐大于3mg/dL时，禁用ACEI类药物，大于4mg/dl，禁用ARB类药物。但该患者规律行血液透析治疗，可加用ACEI或ARB类药物，动态监测肾功能、电解质。合并肾功能损害的患者血压应控制在/80mmHg以下,目前该患者血压为/mmHg，血压控制未达标，故可予CCB类药物及ARB类药物联合降压，且患者舒张压较高，心率快，有心慌、胸闷等临床表现，不排除冠心病的可能，可加用β受体阻滞剂。同时应进一步完善心脏、颈部血管超声、肾脏、肾血管及腹部超声，四肢血压、24小时动态血压监测。

另一位学员汇报病例如下：

患者男，70岁，因“头昏5月”入院。5月前患者无明显诱因出现头昏，感乏力、胸闷，与活动耐量无关，伴咳嗽、呈阵发性咳嗽，咳白色粘液样痰，夜尿1-2次，昼尿4-5次，无夜间憋气、憋醒及阵发性呼吸困难，之前无发热、咽痛。未规律诊治及监测血压。1月医院住院治疗，当时测血压/mmHg，服用药物治疗（具体不详），血压将至正常（具体不详），头昏症状缓解，出院后未服用药物及监测血压。2周前患者外伤致胸部疼痛就诊医院外一科，当时测血压较高具体不详，故转至该院内一科治疗。病来患者精神、睡眠、饮食欠佳，小便如上述，大便正常。

个人史：吸烟史50年，1包/天，未戒烟；饮酒史50年，半斤/天，未戒烟。既往史、家族史、婚育史无特殊。

查体：T36.6℃P82次/分R22次/分血压/mmHg。双肺呼吸音低，双肺低可闻及少许湿性啰音；心浊音界扩大，心音低顿，心率82次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹（-），双下肢无水肿。

辅查：（-02-29）医院胸部CT：1.双侧多发肋骨骨折并双侧胸腔积液；2.心脏增大合并心包腔积液；3.右侧第3肋骨陈旧性骨折；（-2-28）医院门诊心脏彩超：EF50%。诊断提示：1.左心房增大；2.二尖瓣、主动脉瓣重度反流；3.左室收缩功能正常，左室舒张功能减退。末梢血糖：6.8mmol/L，SPO%。

诊断：1.原发性高血压2级高危组；2.冠心病？3.肺部感染？4.双侧多发肋骨骨折。

处理：予川芎嗪改善循环，阿司匹林抗血小板凝集，阿托伐他汀稳定板块，美托洛尔减轻心机耗氧，贝那普利抑制心室重塑，螺内酯利尿减轻心脏负荷等对症支持治疗。

方主任查看后点评如下：病史询问较前一位学员全面，但仍有较多欠缺。

患者病史较短，未进一步询问初中、高中、大学等不同时期的血压，早期血压是否已经升高不得而知。

未详细鉴别是否存在靶器官损害。结合患者病史，目前排除脑部疾病，应进一步算出eGFR，完善尿蛋白/尿肌酐、24小时尿微量白蛋白检查、肾功能、肾脏及肾血管B超等检查，排查是否存在肾实质性高血压。

患者感心慌、胸闷，但与活动耐量无关，胸痛考虑为外伤所致，冠心病诊断依据不足，但患者心脏B超提示二尖瓣、主动脉瓣重度反流，左室舒张功能减退，虽然射血分数不低，但仍需考虑患者心脏容量负荷过重，继发左心功能不全，肺淤血所致胸闷，应进一步完善脑利钠肽等检查。目前予美托洛尔、螺内酯、贝那普利治疗，但患者射血分数正常，使用螺内酯指征不强，可停用该药，适当加予CCB类药物与ACEI或ARB类药物联用控制血压、保护心脏靶器官。

患者存在咳嗽、咳痰情况，近期出现胸部外伤，容易继发肺部感染，且有吸烟史多年，追踪炎症指标血常规、C反应蛋白、血沉、降钙素原等结果，如提示感染，应进一步完善痰细菌培养，使用敏感抗菌素控制炎症。

培训结束后，各位学员都感觉收益颇多。基层医疗机构基础设施有限，部分检查不能完善，这就要求基层医生更进一步提高自己的临床专业水平，为老百姓解除病痛。

贵州省高血压诊疗中心第七批短期进修学习班学员

医院医生

王篇篇

转载请注明：http://www.fovkw.com/wazz/13807.html