医生的内心戏,你不知麒闻医事mi

「今天上午那个患者的ABI（踝肱指数，评估下肢动脉缺血程度的一种检查）结果出来没有？」

「出倒是出来了，可是看不懂。」

我从住院医手里把检查结果拿过来：右下肢：1.09，左下肢：---。

「这是说ABI测不出来。」

我解释说，心里想着：麻烦了。

六十多岁的老爷子，因为左下肢肿胀来院的，说肿胀已经肿了2年了，但是最近左脚两个脚趾头黑了，而且还有疼痛，晚上痛得睡不着觉。前几医院做了下肢静脉造影，说是深静脉血栓，说以就又转到这儿来了。

深静脉血栓应该是没错，但是结合病史应该是陈旧性的。新出现的症状，显然不能用深静脉血栓后综合征解释，所以做个ABI看一下是不是动脉缺血的问题。

果然没错。

下肢动脉CTA出来，左下肢股浅动脉以下完全就没有显影。

所以诊断是？

动脉硬化基础上继发的血栓形成？左下肢没有明显的钙化斑块的影子，右下肢的动脉，就患者这个年龄而言，算是相当不错了。

动脉栓塞，从影像学上来说道像是，但是患者没有房颤这些心率的问题，心脏超声也没有看到什么异常的栓子，血栓从何而来？

血栓闭塞性脉管炎？影像不像，年龄不像。

其他免疫系统异常或者凝血系统异常？没有证据。

诊断不清楚，甚至急性慢性也搞不清楚。如果是急性，以这样一个平面的缺血，症状太轻了，而且患者自述的病史也不像，当然事实上患者自己也讲不清楚到底是什么时候发病的。如果是慢性，多多少少应该有些侧枝代偿形成吧？可是下面真就是干干净净。

全科讨论好一会儿，觉得要不先置管溶栓看看，下面有个影儿了，再说接下来怎么办。

但住院医生和家属一沟通，没说几句就吵起来。护士给我打电话让我回病房来救火，说患者家属很有意见。

看着走廊里站一群人，嗡地一下头就大了，一问，两个女儿，两个儿子。

多子多福，可以我们的经验，多子往往是不是福。

子女一多，意见很难统一，怎么出钱，谁为医疗决策负责，往往最后不了了之，病人莫名其妙地「自动出院」。

「住了几天，说诊断也不知道，怎么治疗好也不知道，治疗什么效果也不知道，合着拿病人做试验？」

我最烦听的就是患者家属说拿病人做试验。

这些病人和家属吧，就是太把自己当回事了。你当医生们都没事干，还有心拿你做试验，谁不愿意做简单明确效果好的，要来趟浑水沾自己一身泥。要不是已经住进来了，恨不得有多远躲多远。

之前住院医生已经提醒过我，说感觉家属不是什么善茬。

所以真心话我也不太想趟浑水，直接顺水推舟往下说：「就是啊，你们家老爷子的病就是这么复杂，什么病吧真搞不清楚，怎么治疗好吧，确实不知道，跟你们说的这个治疗方案吧也只是我们全科讨论的结果，说只能试试，啥效果吧不知道，只能走一步看一步。」

你有时候得让患者和家属明白，医生手里面，也没有捏着真实临床病例抛出的一系列问题背后的答案。

CTA的好处就是，多数患者和家属，你跟他们对着图解释一下，他们也能看明白个大概。

详细地说了一下，感觉几个家属，虽然说话糙了点，倒不是存心搞事情的主。

多数家属，没有那么不可理喻。你只是需要一点点纠正他们错误的认知，打破他们不切实际的期望。

我也没急着要答复，让他们自己去商量。

第二天住院医生说他们商量选保守治疗。

保守治疗两天，脚趾头黑的范围明显大了。

我问管床的住院医生有没有跟家属讲「保守治疗」可能的结果是当前这个样子就是最好的状态，接下来越来越糟。

一听到「没有」简直觉得后背一阵阴风。

因为「越治越严重」引起的医患纠纷等级，比前面更高。

我说不行你得把家属找来，很多家属以为你说的「保守治疗」意味着保守治疗也可以，但是对很多病来说，根本就没有所谓的「保守治疗」。

可真等患者家属同意先置管溶栓看看了，却更心里没底了。

讲真这效果确实不知道，而且溶栓如果引起其他地方出血，好吧，也是「越治越严重」，而且还是在花了更多钱的情况下「越治越严重」。

你不知道每个医生内心的小剧场里，都上演过怎样的荡气回肠。正方反方，理智与情感，杀得血肉模糊。

最后哪有什么胜利的一方宣布战果，只是小心翼翼胆战心惊地，继续往前。

麻烦的事还在后面。

用上溶栓，患者纤维蛋白原就一直往下掉，才用两天已经到了报危急值的地步。

可是更麻烦的是，我们准备造个影看看溶栓效果再进一步腔内介入处理一下，也算有个交待。

但偏偏DSA的机器坏了，而且估计最快三天之后才能修好。

溶栓是肯定不能继续了，那保留着这跟导管就会变得很危险。但是没有造影溶栓效果并不能很好的评估，导管一拔如果后续想要再腔内介入治疗又要重新建立通路。

而且你怎么说，说你就是运气太霉了，机器都给坏了。

很多医疗并发症或者纠纷发生，患者家属总觉得你通过做什么是可以避免的；医院内部的讨论分析，总能列出几条防范措施。

但这些半数都是事后诸葛亮。

真在其中，也许最主要的原因，是运气不好。

只是谁都不愿意接受，凭什么是我运气不好。

我没有办法证明。

只知道自己越来越迷信。比如，这家人看起来面相不好；比如，今天感觉不太顺，手术先停了换个日子再做吧……

万幸，这个病人运气好。

下肢皮温升高了，原先我们判断估计已经「不可逆坏死」的区域，竟然可逆地回去了。尽管因为深静脉血栓后综合征的缘故足背动脉时摸不到的，但再复查ABI，奇迹一样地升到了1以上。

讲真到病人出院的时候，我们也讲不清楚，我们怎么给「治」好了。

可能，大概，应该，是病人运气好。

也是我们运气好。

*文中图片均自正版图库。

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作者：自得麒乐

编辑：徐长卿根

质控：小二仙草

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