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重读历史下肢动脉硬化闭塞症介入治疗的
背景
动脉粥样硬化是严重危害人类健康的疾病，已成为全球人12死亡的最主要原因，它可累及全身动脉系统包括冠状动脉、脑动脉、颈动脉、肾动脉等，当累及下肢动脉时就被称作下肢动脉硬化闭塞症(arteriosclerosisobliterans，ASO)。随着国内饮食结构改变(摄入含脂食物增多)、人口老龄化，以及检查诊断技术的进步。被诊断为ASO的患者有逐年增多趋势，进入21世纪的十年以来，已成为我院血管外科住院最常见疾病。
国内对本病尚无精确发病率的报告。本病在欧美国家较国内更为多见。据文献报告，美国38—82岁人群中。ASO的发病率为2．2％，而55～70岁人群中发病率高达17％。据观察大量病例，出现症状后10年时有12％需截肢。每年约有lO万例下肢缺血患者接受血管重建手术治疗。
本文将简要的对下肢ASO治疗方法作一历史性回顾和评述。早在20世纪40年代，一些学者开始对下肢ASO有了初步认识并开始进行手术治疗。年Leriche首先对髂动脉硬化闭塞症作了较为系统的描述，将此称作Leriehe综合征：包括两下肢间歇性跛行、阳痿及股动脉搏动消失。Kunlin于年首先报告倒置大隐静脉股胭动脉旁路移植术治疗股浅动脉硬化闭塞，我国钱允庆教授首先报告此手术在国内成功施行。国内沿用至今已有40余年。倒置大隐静脉股胭动脉旁路移植手术疗效肯定，3—5年通畅率在70％以上，尤其是当患者大隐静脉本身12径较大时，例如15／径大于或等于5em。则常可发现10年以上仍通畅的病例。膝以下股胭动脉旁路移植至今仍以大隐静脉为首选，通畅率除与输入道和输出道条件有关外．也与手术技术有一定相关性。
20世纪50年代是下肢ASO手术治疗取得突飞猛进的年代，动脉内膜剥脱术、同种异体动脉移植．涤纶、真丝人造血管等的研制都在此期间涌现。dossantos和Wylie分别于年和年报告通讯作者：叶建荣。电子邮箱：vaecularyjr
．tom··-述评·成功地进行了主髂动脉内膜剥脱术治疗主髂动脉闭塞症。1年Dudot用同种异体动脉首先将解剖外旁路移植手术股动脉对侧股动脉移植应用于lI缶床。同期Julian和DeBakey等学者也分别报告了同种异体动脉移植的临床病例。然而在其后的随访中．因异体动脉的排异反应而产生假性动脉瘤，不久即被逐渐放弃使用此类移植物。而有网孔的人造血管的研制成功．对下肢ASO的手术治疗开辟了新路．7年涤纶人工血管问世，给世界各国的血管外科医生增添了治疗下肢ASO的动力，而7年复旦大学(原上海第一医学院)医院冯友贤教授等开始做丝织人工血管的动物实验，并逐渐将真丝人工血管应用于临床治疗下肢ASO。虽然从现在的评价标准来看在质量上不如涤纶或聚四氟乙烯人工血管。但在当时无进口产品的环境下，属一发明创造。发挥了历史性的独特功效。60年代下肢ASO的手术治疗有一些技术上的改进。例如年Hall首先报告采用原位大隐静脉作股胭动脉旁路移植术．年Blaisdele报告解剖外腋股动脉旁路移植的临床应用，最初该术式主要应用于腹主动脉的人工血管感染．后来逐渐应用于主髂动脉硬化闭塞症。19“年Dotter首先采用同轴导管技术扩张狭窄的动脉．开创了经皮血管成形术的最早模式。虽然当时未得到国际学术界的赞同。并未在当时广泛开展此技术，但为以后的腔内血管技术的发展奠定了基础。
70年代下肢ASO的手术治疗又出现许多新发展．年Mills和年Leather发明静脉瓣膜刀．使破坏静脉瓣膜有了更高的准确性，从而使治疗股胭动脉闭塞症的原位大隐静脉移植术广泛而有效地开展起来。后来我国王玉琦教授首先将这一技术在我国开展。70年代另一进展是小12径血管代用品方面的飞速发展，使股胭动脉闭塞症治疗效果大为提高。年美国得克萨斯州的Dardik兄弟俩别出心裁地研制成功脐带静脉应用于股胭动脉旁路移植术中，取得近似于大隐静脉移植的通畅率。但由于在制作处理、缝合技术、费用方面存在一定问题，至今未能在全世界范围内推广。与此同时，Gore创造了非织物的膨体聚四氟乙烯人工血管，于70年代末广泛应用于各种旁路移植术中。特别是股胭动脉闭塞症病例中，使小口径人工血管的质量又上新台阶，使用至今30年在膝以上段效果尚佳。年Gruntzig又发明了双腔带囊扩张导管．是血管腔内治疗的一个新里程碑．使腔内扩张成形术治疗血管狭窄闭塞疰在全球范围内逐渐普遍开展。
80年代治疗下肢ASO的主要进展是经皮腔内血管成形术(pereutaneoustransluminalangioplasty。IylH)的推广和派生。年Castanedazuniga通过实验观察到PTA扩张血管的机制是血管内膜和中膜的局限性撕裂，然后内膜重塑，而不是单纯的粥样斑块被压缩，受到国内外学者的赞同。复旦大学医院放射科和血管外科协作在80年代初开始对PTA作实验和临床研究，曾获上海科技进步三等奖。PTA在80年代的推广和普及．进一步派生出激光带囊导管和旋切导管(Simopson旋切导管、Kensey碾磨器、Auth旋锉器)，这些导管都可经皮穿刺股动脉将动脉硬化斑块粉碎切除。PTA的另一派生是内支架。年Dotter和Croog分别报道了用镍钛合金丝制成记忆合金内支架的实验成果，标志着内支架的系统研究进入新阶段。年以后能安放于髂动脉硬化性狭窄行PTA术后的Palmaz内支架、Wallstent内支架、Strecker内支架等相继问世，近年Bridge内支架、Protege内支架、Cordis内支架、Medtronic内支架等的广泛应用．使内支架呈现优胜劣汰态势。由于血管内支架具有良好的支撑作用，可防止因病变血管再塑形而引起的血管弹性回缩导致的再狭窄．因而认为m加内支架是治疗下肢ASO的较理想方法．特别是对髂股段的狭窄闭塞，而旋切、激光、超声消融等血管内成形术仍在继续探索、观察中。对下肢ASO的病变段广泛进行经皮血管腔内扩张加内支架治疗．已迅速改变国内下肢ASO传统手术治疗。
20世纪90年代和21世纪下肢ASO的治疗正逐步向微创手术——经皮腔内血管手术和基因治疗的方向发展。由于腔内扩张成形和内支架术是一种微创手术，只需经穿刺或小切口操作，避免了令患者望而生畏的长切口，较易被患者接受．同时这种微创手术虽然也存在导丝、导管断裂，动脉内膜撕裂或穿孔，局部出血等并发症，但具有全身并发症远较传统手术少．手术时间短等优点。缺点是进口内支架本身的价格较昂贵，在国内一部分患者可承受，尚有一部分患者因经济条件限制而不得不接受常规传统手术．但随着国民经济的攀升，逐渐会被大部分患者所接受。国产内支架也已诞生，患者的医疗费用有所下降。
冠状动脉内支架已全面展开多年，相似口径的膝以下动脉的内支架治疗开展较晚，相信同样会逐渐取得成功。医疗上的成功，除医师的辛勤努力外，有时还要归功于医学工程、器械、化学等其它多学科的进步。随着科学的发展，内支架质量的提高，微创治疗的技术进步将给下肢ASO患者带来痛苦少、疗效好的更有益治疗。这些微创手术已逐渐代替常规的传统手术。目前下肢ASO治疗方面已面临传统手术的全面急剧变革。
对于下肢ASO治疗方面的另一进展是：当前医务界的共识是不能只求局部病变的治疗，因为下肢动脉的重建可以改善ASO患者的症状，但最后在随访中绝大多数的死因是因心、脑或肾血管事件而造成，而并非下肢血管本身，因此更要注重病因，
