Circulation循环获得性胸主动

本院新收了一位51岁非洲裔女性，以新发的间歇性跛行、头痛、呼吸困难，伴乏力及体重下降四个月收入院。检查显示有高血压，且上下肢血压差显著（上肢/80mmHg，下肢80/50mmHg），患者无消化性跛行及肾功能不全征象。

CT血管造影显示患者降主动脉胸段有80%的节段性狭窄，伴随超过95mm长度的动脉壁增厚（图A），同时可见肺部浸润和颈纵隔淋巴结病。PET-CT检查结果提示主动脉壁增厚区域高代谢（图B）及颈纵隔淋巴结病。颈部淋巴结组织活检提示为结核性肉芽肿。

经过多学科小组的共同研究，最终诊断为播散性肺结核引起的获得性主动脉狭窄，并确定了四联使用抗结核药物的治疗方案。经过12个月的抗结核治疗，患者呼吸困难症状缓解，PET-CT复查显示主动脉壁增厚区域的高代谢现象消失（图D），但动脉壁增厚依然存在。手术行主动脉壁活检，病理结果提示为炎性纤维组织，无结核杆菌浸润。治疗上予以加用类固醇激素，随后间歇性跛行症状迅速缓解，主动脉壁增厚亦有所减轻。区域测量结果显示胸主动脉腔面积由14mm2增加至25mm2（图C）。在类固醇治疗6个月后，抗高血压治疗强度减小至单独用药即可。患者一直使用类固醇治疗直至诊断后22个月，22个月后该患者达到治愈，间歇性跛行完全缓解。

结核性动脉炎是播散型结核病中的一种罕见现象，其发生在腹段和胸段降主动脉的几率相当，影响升主动脉及主动脉弓的几率较小。解剖结构上的距离相近可能预示着结核杆菌由肺部直接蔓延至胸主动脉的可能，然而，亦有可能是通过滋养血管血行传播而来。就现有证据看来，这两种假说的可能性相当。值得注意的是，结核病有可能导致与动脉瘤性或主动脉狭窄性疾病。

结核性动脉炎通常与假性动脉瘤形成相关，后者可以进一步导致主动脉破裂。动脉瘤类疾病通常需要借助外科行主动脉搭桥术。如果出现主动脉破裂，可选择血管腔内置入支架来修复。早几年前，相对于开放性外科手术，人们倾向于优先选择血管腔内修复治疗，考虑到开放性手术有感染和二次破裂的危险。而如今该倾向有所改变，因为腔内修复后缓解期延长的问题亦有报道。

目前为止，只有少量关于结核性动脉炎导致动脉狭窄的案例报道，所报道的病例中，大部分表现为主动脉狭窄症状。所有相关报道中均鼓励对患者行外科手术治疗，其中腔内修复术与开放性手术对于达到长期缓解的效果相当。然而，本例患者因其主动脉狭窄段的长度较大，不适用于腔内修复，而开放性手术出现术后主要并发症的风险较高，于是我们推荐患者进行药物治疗。治疗方案为先使用一线抗结核药物（四联用药），随后加用类固醇辅助治疗。最终疾病得到缓解，症状得以控制。

综上所述，对于有动脉狭窄，尤其是近期有肺结核病史的患者，需要考虑结核性动脉炎的可能。对于狭窄病灶，外科手术并不一定是唯一的解决方案，单纯内科用药也可能达到治愈。

图APET扫描显示主动脉增厚区域高代谢。BCT血管造影显示降主动脉胸段出现大段狭窄，伴有血管壁浸润。CPET扫描显示抗结核治疗后增厚区高代谢消失。D主动脉炎缓解，管腔直径增大。

CT：计算机断层扫面

PET：正电子发射断层扫描

Circulation11January,

作者：QuentinPellenc等

编译：香港大学李嘉诚医学院韦睿

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