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佳作赏析许璟教授载瘤动脉闭塞治疗破裂大脑
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许璟主任医师
浙医二院神经外科介入病区副主任
作者简介许璟，男，医学博士，主任医师，浙江大医院神经外科神经介入病区副主任。中华医学会神经外科分会神经介入组委员，中国医师协会神经介入协作委员会委员，中国生物工程学会介入工程分会神经介入学组委员。浙江省医学会神经外科脑血管病专业组副组长兼秘书，浙江省神经介入沙龙召集人。
本科毕业于温州医科大学，硕士和博士毕业于浙江大学，从事脑血管疾病诊治工作23年，期间分别去美国华盛顿大学神经外科和美国加州大学洛杉矶分校神经介入中心进行访问研究。主攻脑血管疾病血管内治疗，对颅内动脉瘤、复杂动静脉畸形、海绵窦动静脉瘘以及硬脑膜动静脉瘘等出血性脑血管疾病的诊治有深厚的造诣，同时也致力于急性缺血性脑血管病的血管内机械性再开通治疗以及颅内外动脉狭窄的血管内成形治疗。脑血管介入中心每年实施脑血管病介入治疗余例，其中颅内动脉瘤栓塞例，急性脑梗死取栓50余例。
在脑血管疾病的临床和基础研究方向取得了一定的成绩，共发表SCI收录论文20余篇，其中，对胚胎型和成人型大脑后动脉动脉瘤的特点及介入治疗方法进行了较为深入和细致的总结和研究，成果发表于年10月的神经外科专业顶级国际期刊“JournalofNeurosurgery”上。参与和主持多项国家及省局级课题，并作为主要成员获得浙江省科技进步一等奖一项。
佳作赏析
载瘤动脉闭塞治疗破裂大脑后动脉P2及其远端动脉瘤：警惕胚胎型大脑后动脉
Fetal-typeposteriorcerebralartery:thepitfallofparentarteryocclusionforrupturedP2segmentanddistalaneurysms
大脑后动脉动脉瘤在颅内所有动脉瘤中仅占0.7-2.3%。由于大脑后动脉迂曲的走形以及周围复杂的解剖关系，外科手术治疗此类动脉瘤往往具有较高的风险。随着介入治疗技术的发展和材料的改善，这类动脉瘤越来越多经由血管内途径治疗。国内外回顾性病例分析报道认为，介入治疗与传统手术治疗相比，具有较低的并发症发生率。介入治疗的方式，包括单纯的动脉瘤栓塞以及联合载瘤动脉同时栓塞。对于P2段及其远端动脉瘤，由于大多数在影像学表现上具有夹层动脉瘤的特征，为防止术后复发，多数术者采用了动脉瘤联合载瘤动脉同时栓塞的术式，但这一手术方式的安全性和有效性仍存在争议。浙江大医院神经外科的许璟主任通过回顾性分析此类病例的特点，针对这一术式的安全性和有效性进行分析，并结合文献进行讨论。该项研究结果发表于年10月刚发表的《JournalofNeurosurgery》上。
该研究回顾分析了自年3月至年11月收治的例颅内动脉瘤患者，其中11例患者经急诊DSA检查确诊为大脑后动脉P2段及其远端破裂动脉瘤。患者年龄范围为36至77岁，中位数55.4岁。男8例，女3例。所有患者均以动脉瘤破裂导致突发性头痛为首发症状。其中，有1例患者入院时伴发轻度的偏瘫，并且术后未完全恢复。没有以视觉障碍作为首发或伴发症状的患者（表1）。上述患者均接受血管内治疗。其中，5例患者载瘤动脉为胚胎型大脑后动脉。在这5例患者中，有4例患者接受了动脉瘤与载瘤动脉同时栓塞的治疗方式。这些患者术后出现了不同程度的持久性偏瘫和视力障碍，影像学上表现为术后同侧丘脑小片梗塞及枕叶的大片梗塞。另外1例胚胎型大脑后动脉动脉瘤患者仅实施了单纯动脉瘤栓塞，术后未发生严重神经系统并发症。其余8例成人型大脑后动脉动脉瘤患者，无论单纯栓塞动脉瘤或是联合载瘤动脉同时栓塞，术后均恢复良好，影像学上无明显脑梗塞表现。上述所有动脉瘤术后随访过程中未发现复通（表2，图1-2）。
表1：P2段及其远端动脉瘤患者的资料汇总
编号/性别/年龄
CT表现
动脉瘤部位
大小/形态
是否胚胎型后动脉
治疗方式
并发症/脑梗塞
随访1年GOS评分
动脉瘤再通
1/男/57
蛛血伴脑室内出血
右侧P2
中/不规则
是
联合栓塞
偏瘫偏盲/丘脑及右枕叶大片梗塞
3
无
2/男/61
蛛血
左侧P2-3
中/梭形
否
联合栓塞
无/左枕叶小片梗塞
5
无
3/男/49
蛛血伴脑内血肿
左侧P2
大/囊状
是
选择性栓塞
无/无
5
无
4/男/57
蛛血伴脑内血肿
左侧P2
大/梭形
否
联合栓塞
无/左枕叶小片梗塞
5
无
5/男/50
蛛血伴脑室内出血
左侧P2-P3
大/囊状
否
联合栓塞
无/左枕叶小片梗塞
5
无
6/男/36
蛛血伴脑室内出血
右侧P3
小/囊状
否
联合栓塞
无/无
4
无
7/男/63
蛛血伴脑室内出血
左侧P2
中/囊状
否
联合栓塞
无/左枕叶小片梗塞
5
无
8/男/46
蛛血
右侧P2
中/囊状
否
选择性栓塞
无/无
5
无
9/女/64
蛛血
右侧P2
中/囊状
是
联合栓塞
偏瘫偏盲/丘脑及右枕叶大片梗塞
4
无
10/女/77
蛛血
右侧P2
中/囊状
是
联合栓塞
偏瘫偏盲/丘脑及右枕叶大片梗塞
3
无
11/女/49
蛛血
左侧P2
中/梭形
是
联合栓塞
偏瘫偏盲/丘脑及左枕叶大片梗塞
3
无
表2：患者治疗方式及预后分析
治疗方式
载瘤动脉分类
联合栓塞
选择性栓塞
胚胎型
N=4
偏瘫、偏盲
同侧丘脑梗塞
同侧枕叶大片梗塞
N=1
无不良结果
成人型
N=5
同侧枕叶小片梗塞
无严重并发症
N=1
无不良结果
图1：胚胎型大脑后动脉动脉瘤行动脉瘤联合载瘤动脉闭塞术
A.患者术前CT提示蛛网膜下腔出血伴脑室内出血。B.术前造影于颈内动脉相见大脑后动脉显影，并见P2段责任动脉瘤。C.进行动脉瘤联合载瘤动脉栓塞后复查造影，提示动脉瘤及载瘤动脉完全栓塞。D.术后CT复查见同侧丘脑梗塞及枕叶大片梗塞。
图2：成人型大脑后动脉动脉瘤行动脉瘤联合载瘤动脉闭塞术
A.患者术前CT提示蛛网膜下腔出血及脑内出血。B.术前造影于椎动脉相见左侧大脑后动脉显影，同侧P2段责任动脉瘤。C.进行动脉瘤联合载瘤动脉栓塞后复查造影，提示动脉瘤及载瘤动脉完全栓塞。D.术后CT复查未见脑内梗塞
作者同时查阅了自年以来涉及到P2段及远端动脉瘤介入治疗的文献，并进行了归纳分析(表3原文中TABLE2)。在总共11篇文献里，共报道98例P2段及其远端动脉瘤病例。其中76患者接受了动脉瘤联合载瘤动脉同时闭塞的手术方式。数据表明，术后患者严重并发症主要与其术前严重病情相关，而非手术并发症所致；其他一些并发症，诸如同向性视野缺损和麻木等，虽然可能会发生，但这些并发症尚不至于严重影响患者的生活和工作能力。与此结论相反的是，国内吴中学等认为对于胚胎型大脑后动脉动脉瘤而言，载瘤动脉的闭塞是有潜在风险的。然而，在他们的报道中只有3例胚胎型大脑后动脉患者，并且并发症也局限于同向性视野缺失。作者指出，既往的文献并未将病例按载瘤动脉的类型进行分类讨论，可能的原因有：1.大脑后动脉动脉瘤在所有颅内动脉瘤中所占比例低，仅有0.7-2.3%，而胚胎型大脑后动脉在人群中所占比例不足1/3，因此胚胎型大脑后动脉动脉瘤的比例则更低；2.回顾性病例分析可能存在选择性报道偏倚，即研究者通常倾向报道较好的预后。
表3：P2段及其远端动脉瘤介入治疗文献汇总
发表年份
第一作者
入组病例数
年龄范围
载瘤动脉闭塞例数
术前HH分级高于2例数
再通
随访
(月)
永久性肢体偏瘫例数
视野缺损例数
ElisaF.Ciceri
7
12-58
6
0
0
NA
0
1
PaulHallacq
10
18-70
9
0
0
12-72
0
1
K.Hoya
4
23-62
2
1
0
NA
1*
1*
W.J.vanRooij
6
27-64
5
2
0
6-12
2死亡**
1**
E.Cotroneo
4
19-54
4
0
0
12
0
2
ZWZhao
8
12-60
3
0
0
NA
0
0
D.Kashiwazaki
14
49-78
9
5
0
NA
1死亡***
2
L.LIU
12
16-73
12
0
0
2-25
1(轻微,GOS4)
2(轻微)
MuhammadA.Taqi
7
5-62
4
NA
0
11-43
0
0
QILuo
10
18-66
6
0
0
6-12
1(轻微,GOS4)
2
ZXWu
16
4-58
16
NA
0
6-42
0
3****
总计
98
4-78
76
0
5(3死亡)
15(13新发)
*这例患者为成人型大脑后动脉。虽然据作者报道为P2段动脉瘤，但根据作者提供的图片判断，实际应为P1-2连接段动脉瘤。**2例死亡患者术前HH分级为4和5。未报道其他死亡原因。另1例患者以同向性视野缺失为首发表现，术后未恢复。***1例死亡患者术前H-K分级为IV级，未报道其他死亡原因。****3例出现视野缺损患者中，其中1例为首发症状。这3例患者均为胚胎型大脑后动脉。他们的症状并不影响术后的生活和工作。
在作者的这组病例里，4例胚胎型大脑后动脉动脉瘤患者在接受载瘤动脉闭塞治疗后，出现了不同程度的一侧肢体偏瘫和同向性视野缺失。尽管随访过程中有所恢复，这些患者在远期随访中仍有严重的神经系统功能缺损。值得一提的是，这4例患者术后CT复查均发现了丘脑梗塞灶。这一现象说明胚胎型的解剖变异导致了大脑后动脉的功能性变异，并引起丘脑区域的侧支循环发生改变。据此，作者认为，胚胎型大脑后动脉动脉瘤应区别与成人型大脑后动脉动脉瘤，作为一类独立的疾病来考虑。载瘤动脉闭塞的方式在胚胎型大脑后动脉病例中应慎重采用。
上述研究结果表明：对于成人型大脑后动脉而言，以动脉瘤联合载瘤动脉闭塞的方式治疗P2段及其远端动脉瘤是安全而有效的。但这一方式在胚胎型大脑后动脉中具有较高的导致严重神经系统并发症的风险。解剖学上认为系胚胎型大脑后动脉P1段的不发育或发育不全导致了丘脑及枕叶的侧支循环发育不全。此类患者的载瘤动脉应保持通畅。有关胚胎型大脑后动脉的解剖特征仍需要详尽的研究。
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