ldquo扩开rdquo闭塞肺血

作者：中医院蒋鑫彭富华荆志成

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反复发作的肺栓塞或结核病、结缔组织病都可导致肺动脉狭窄或逐渐闭塞，被临床诊断为慢性狭窄或闭塞性肺血管病，主要表现为各种原因所致肺动脉近端或远端分支血管狭窄或闭塞，一旦患者出现进行性肺动脉压力和阻力增高，会引起右心功能失代偿，导致心功能恶化和运动耐力显著下降，直至发生右心衰竭甚至死亡。慢性狭窄或闭塞性肺血管病是一大类尚未被充分重视、却严重危害患者健康和生命安全的常见疾病。在这类疾病中，又以慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）和肺动脉炎最常见。经皮肺动脉腔内成形术（PTPA），亦称球囊肺动脉成形术（BPA）是CTEPH和肺动脉炎的治疗选择之一，早在年以后就在中国、美国和日本开展。近年来在日本学者推动和革新下，这项技术的疗效和安全性得到极大提升，为患者提供了更多的治疗选择。年春节（2月7~11日），由中医院荆志成教授带队，医院的医师（哈尔滨医院吴炳祥，医院余再新，医院杨振文，医院张刚成，医院崔凯军，中医院蒋鑫、彭富华和中医院外科刘盛）来到日本杏林大学附属病院，与该院循环器内科ToruSatoh教授团队就PTPA治疗慢性狭窄或闭塞性肺血管病进行了充分交流，并观摩日本医师操作4例手术。笔者现对CTEPH诊治现状、PTPA发展历程以及赴日交流心得体会做一总结。CTEPH诊治现状

CTEPH是一种因反复发作的肺动脉血栓栓塞引起机械性肺动脉狭窄或闭塞，进而诱发小肺动脉不同程度重构，最终导致肺动脉压力和阻力显著增高，出现进行性右心衰竭而致残致死的疾病。

肺动脉内膜剥脱术（PEA）是目前治疗CTEPH的首选方法。PEA能将机化血栓从肺动脉中剥离，恢复肺动脉血流灌注，显著降低患者肺动脉压力和阻力，多数接受PEA的患者术后肺动脉压力可恢复正常或接近正常水平，长期预后得到显著改善。临床指南也推荐一旦患者确诊CTEPH，须在有经验中心评估是否具备PEA指征。

同时，PEA也是一项难度极大的心胸外科手术，需在开胸、反复多次深低温停循环条件下尽量多剥离机化血栓，是对心内科和影像科（术前诊断评估）、心外科（手术剥离）和其他围术期管理团队（麻醉、体外循环、ICU和护理团队）的重大挑战。因此，目前全世界能规模开展此项手术的中心仅寥寥数家。医院年成功完成30例PEA，已是亚洲最大PEA中心。

此外，部分CTEPH血管狭窄部位以肺动脉段及亚段动脉为主，从外科技术角度判断无法充分剥离。即便在西方发达国家仍有近半数CTEPH患者不具备PEA指征，而在发展中国家能接受PEA治疗的患者比例更低。真实世界中相当比例CTEPH患者仅能接受抗凝和肺动脉高压靶向药物治疗。

尽管目前已有药物（Riociguat）获批治疗无法行PEA或PEA后残余肺高血压患者，能提高患者运动耐量和心功能分级，但由于药物治疗对肺循环血流动力学指标改善程度有限，是否能改善长期预后仍存忧虑。因此，目前亟需新的治疗手段来挽救这些无法手术或术后仍有残余肺高血压的患者。

PTPA发展历程

年，美国哈佛医学院费恩斯坦（Feinstein）等率先报告了18例无法行PEA的CTEPH患者接受PTPA的疗效和安全性。这项开创性研究为此类患者提供了一种全新治疗选择。该研究平均每名患者接受2.6次介入手术，肺动脉平均压可从（43.0±12.1）mmHg降至（33.7±10.2）mmHg，尽管血流动力学指标明显改善，但因并发症发生率较高，尤其是严重再灌注性肺水肿（RPE），此技术在之后十年发展缓慢。

年荆志成教授带领团队在同济大医院也开展了PTPA技术、甚至光学相干断层显像（OCT）引导的介入治疗，完成三十余例，随访结果较满意，研究也获得了上海市申康新兴前沿重点项目进一步支持。

年，日本杏林大学附属病院（ToruSatoh教授团队）和大阪医学中心（HiromiMatsubara教授团队）分别报告了29例和68例无法行PEA的CTEPH患者接受PTPA治疗的效果和安全性。与12年前美国的报告相比，这两家中心对更多肺动脉分支动脉进行了球囊扩张治疗，取得的血流动力学改善幅度也相对更高，肺动脉平均压分别从（45.3±9.8）mmHg降至（31.8±10.0）mmHg以及从（45.4±9.6）mmHg降至（24.0±6.4）mmHg，伴随血流动力学指标的显著改善，患者心功能分级和运动耐力也显著改善。但在此阶段，RPE仍是PTPA术后最常见的并发症，两家中心发生率分别为53%和60%。

年，Satoh教授团队首次提出肺水肿预测评分指数（PEPSI）来预测PTPA术后RPE发生风险。PEPSI=PTPA治疗血管总的肺血流分级评分变化分数×基线肺血管阻力。对54例CTEPH患者连续次PTPA，共扩张个肺动脉分支血管，多因素分析显示，PEPSI是RPE强预测因子。ROC曲线分析显示，cut-off值为35.4时，对RPE的阴性预测值达92.3%。这项研究首次提出并初步建立了预防RPE发生的预警机制。

年，Satoh教授团队提出引入压力导丝技术更精准地指导PTPA。该研究对年1月~年12月行PTPA的病变按治疗时间和技术策略不同分为早期组（未接受任何RPE监测预警）、中期组（测定PEPSI进行RPE预警）和后期组（同时测定PEPSI和压力导丝测定的病变远端压力进行RPE预警）。结果显示，各组血流动力学改善程度类似，但后两组患者发生需干预RPE的比例和肺血管损伤比例均显著低于早期组。

年Satoh教授团队发表了在肺动脉腔内影像学指导下对外周肺动脉狭窄和大动脉炎所致肺动脉狭窄患者行PTPA的有效性和安全性研究。该研究使用OCT评估狭窄部位血管，判断腔内真实内径及血管壁厚度情况，并在压力导丝辅助下更精准指导PTPA，在取得显著血流动力学指标和运动功能改善情况下，也减少因过度或不必要扩张造成的严重肺血管受损，有效减少并发症。

美国学者开创性建立了PTPA治疗的思路和方法，日本学者推动了其技术革新。通过优化技术路径，经由新型腔内影像指导，建立并发症预警机制，最大程度改善了疗效和安全性。

国内PTPA治疗现状

目前我国缺乏肺动脉慢性狭窄或闭塞的流行病学资料，医院对急性肺栓塞的诊断意识仍非常薄弱，接受充分抗凝治疗的人群比例较低，相当多患者可能在急性肺栓塞后发生CTEPH。此外，我国结核感染人群基础庞大，大动脉炎和纤维纵隔炎等可能与结核相关的疾病发病率可能显著高于西方人群。因此，国内肺动脉狭窄或闭塞性疾病所致医疗和社会负担可能高于西方发达国家。

国内目前仅有医院等几个中心可开展PEA，每年治疗患者数非常有限，仍有大批CTEPH和其他类型肺动脉狭窄或闭塞性疾病患者缺乏有效治疗。

近年来，虽然医院、医院等中心已开始探索CTEPH介入治疗，并成功完成数十例，其他中心也有部分经皮球囊扩张或支架置入治疗肺动脉狭窄或闭塞性疾病（主要是大动脉炎）的病例报告。但整体上，我国在肺血管狭窄性疾病介入治疗方面缺乏系统研究，缺乏较统一的治疗流程和并发症控制策略，尚未开展压力导丝和OCT指导下的精准介入治疗。

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