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视网膜中央动脉栓塞的急性期治疗溶栓高压
视网膜中央动脉栓塞是眼部类似于脑卒中的疾病，被认为是一种神经眼科急症。据估计，发病率为每10万名患者中有1人/年。患者经常出现突发性、单眼和无痛性视力丧失，如果不治疗，80%的患者视力会发展到20/或更差。
在视网膜中央动脉栓塞急性期的治疗中，已经进行了多种方法的实验。本文献报告了3例视网膜中央动脉栓塞患者，他们在疾病急性期接受了高压氧、静脉溶栓、静脉溶栓和高压氧联合的治疗。
通过这篇文献，您是否对“视网膜中央动脉栓塞的急性期治疗：溶栓治疗、高压氧治疗还是两者兼而有之？”这个问题，有自己的答案了呢？
参考文献：Ferreira1,CarolinaSoares1,Jo?oTavares?Ferreira,etal.Acutephasetreatmentincentralretinalarteryocclusion:thrombolysis,hyperbaricoxygentherapyorboth?Daniel.JThrombThrombolysis,,50(4):-.
01病例1病例信息35岁女性患者在入院前4小时出现右眼突发性视力丧失，于急诊科就诊。15年前诊断出下肢类肝样血管病，用乙酰水杨酸治疗。
最佳矫正视力为右眼数指，左眼数1.0。荧光素血管造影显示视网膜动脉充盈期血流延迟，可保留睫状视网膜动脉。光学相干断层扫描显示缺血区视网膜内层厚度增加，反射率增加。
A图：荧光素血管造影显示视网膜中央动脉充盈期无血流，睫状视网膜动脉血流通畅。
高压氧治疗医院的高压氧治疗室，并接受高压氧方案：2.4ATA吸纯氧90分钟，第1次治疗在临床发病11小时后进行，进行每天2次高压氧治疗，第4次治疗时右耳遭受了轻微的气压伤。之后，高压氧被暂停，患者在抗血小板治疗下出院。
临床预后两个月后，眼科检查显示，她右眼的最佳矫正视力恢复到1.0，荧光血管造影出现视网膜再灌注。然而，光学相干断层扫描显示视网膜内层萎缩，中央凹保留，导致鼻部视野明显缺损。
2个月后，光学相干断层扫描显示视网膜内层萎缩，中心凹保留，Humphrey视野内鼻野有明显缺陷，视力正常。02病例2病例信息65岁男性，既往有高血压和高脂血症，入院前1.5小时因眼球急性视力丧失而到急诊科就诊。他的最佳矫正视力在左眼为光感，在右眼为0.8。光学相干断层扫描诊断为视网膜中央动脉栓塞，眼眶超声检查发现球后栓子位于左眼的视网膜中央动脉。
B图：光学相干断层扫描显示视网膜厚度增加，视网膜内层正常反射率丧失。
C图：眼眶超声成像显示左眼视网膜中央动脉有一个球后栓子“斑点征”(箭头)。
静脉溶栓排除溶栓禁忌症后，按缺血性卒中标准方案(重组组织型纤溶酶原激活剂0.9mg/kg静脉滴注)进行静脉溶栓治疗，首发治疗时间为2小时，未发现不良反应。
临床预后颈部多普勒显示左侧(60%-65%)和右侧(50%-55%)颈内动脉粥样硬化性狭窄，无明显血流动力学反应。
然而，实验室检查显示血红蛋白计数升高，随后的检查显示阻塞性睡眠呼吸暂停是导致红细胞增多症的原因。
患者在出院前开始抗血小板治疗，闭塞2个月后，眼科检查显示最佳矫正视力略有改善，从数指到0.1，眼眶超声显示左眼中的栓子维持不变。
03病例3病例介绍21岁男性，既往健康，因右眼急性视力减退2.5小时被送至急诊室。最佳矫正视力在右眼组为手部运动，在左眼组为1.0。
右眼光学相干断层扫描显示视网膜增厚，视网膜内层分化丧失，眼底检查显示黄斑中心凹周围有视网膜白化区域。诊断为右眼型视网膜中央动脉栓塞。
D图：视网膜造影显示视网膜白化，主要为黄斑，中心凹正常透明，右眼由于存在脉络膜循环而形成“樱桃红斑”。
静脉溶栓+高压氧治疗并在症状出现后3小时内开始静脉滴注(重组组织型纤溶酶原激活剂-0.9mg/kg)。
高压氧治疗：2.4ATA吸纯氧90分钟，并在接下来的2周内完成15次治疗。
临床预后术后24小时行眼眶超声检查，右视网膜中央动脉血流正常，无栓子征象，3天内荧光血管造影检查充盈期无延迟。
患者临床表现良好，术后2个月随访，右眼视力完全恢复至1.0。
10天后光学相干断层扫描显示右眼视网膜层厚度轻微增加。
视网膜中央动脉栓塞患者的处理和护理有很高的变异率。由于视力的改善与视网膜缺血期呈负相关，强调视网膜中央动脉栓塞的评估和处理应与卒中急症类似，这一点很重要。然而，许多中心并不常规地将他们转到急诊科进行评估，而且患者的病情进展时间经常超过急性治疗窗口。
高压氧被用作增加缺血视网膜组织氧合的支持性措施，直到血流量重新建立。这种再灌注可能是自发发生的，作为视网膜中央动脉栓塞自然演变的一部分，或者是对其他治疗方式的反应。最近的一项荟萃分析显示，与未接受氧疗的对照组相比，接受氧疗的患者视力改善的可能性高出约5.61倍(95%可信区间3.60-8.73)。即使在目前的文献中没有关于高压氧可能有益的时期的共识，在24小时内出现的患者也可以被认为是高压氧，因为更早的治疗开始预计会出现更好的结果。
在第一个临床病例中，视网膜中央动脉栓塞与通过睫状视网膜动脉的血流保存有关。这条动脉是中枢视觉所必需的，因为它供应黄斑乳头束。高压氧是在参考了一家专门的单位后启动的，试图优化视力恢复。然而，视网膜内层的明显萎缩是无法避免的，最终正常的视力可能与睫状视网膜动脉的通畅有关。
在过去的几年里，视网膜中央动脉栓塞的溶栓效果和安全性已经得到了广泛的评价。虽然目前还没有明确的结果，但似乎存在一种趋势，表明早期使用重组组织型纤溶酶原激活剂的干预与视觉结果的改善有关。最近的一项荟萃分析显示，静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂可使绝对风险降低32.3%，需要治疗的数量为4.0(95%可信区间2.6-6.6)。然而，较短的4.5小时时间窗阻碍了它在很大比例的患者中的使用。
联合治疗方案也可以应用于急性视网膜中央动脉栓塞的治疗(例如：高压氧和眼部按摩)。高压氧被认为在脑血管疾病中具有潜在的神经保护作用。因此，它与再灌注疗法联合使用可能是提高视网膜中央动脉栓塞急性期治疗效率的一种有吸引力的方法。
据我们所知，我们的第三例临床病例是第一例接受静脉注射(重组组织型纤溶酶原激活剂)和高压氧联合治疗的视网膜中央动脉栓塞患者。这一临床描述具有良好的视力结果，增加了目前文献中的知识，并可能被认为是未来视网膜中央动脉栓塞病例急诊处理的另一种方法。
最后，我们的病例系列还强调了眼超声在脑视网膜动脉血流无创监测中的重要性，以及栓子物质的存在，即所谓的“球后斑点征”，这些都是强烈预测预后的指标。我们的第二个临床病例说明了视网膜中央动脉缺乏再灌注与最终视力结局之间的密切关系。即使静脉溶栓在令人满意的开始到治疗时间内进行，由于闭塞的维持，没有观察到相关的改善。
这个3个病例的系列说明了急性治疗一种罕见但高度病态的大脑视网膜血管疾病的不同选择和可能的结果。正如在卒中一样，我们认为再灌注和侧支循环血流都与视网膜中央动脉栓塞预后相关。从这个角度来看，静脉溶栓在视网膜中央动脉栓塞中是一种理想的治疗方法。高压氧和其他组织保护策略也可能在视网膜中央动脉栓塞中发挥作用。
小编说1、首先来说，高压氧治疗视网膜中央动脉阻塞的理论基础是：患者存在解剖上的侧支循环，除了视网膜中央动脉供应血运，脉络膜血管（睫状动脉）供应视网膜外5层，在高压氧高氧分压的情况下，可通过脉络丛血管氧弥散维持视网膜全层供氧。
2、对于完全的阻塞，干预时间在90分钟内；对于不完全的，干预时间在8-24小时，极少数病例报告在超过24小时后经高压氧治疗也取得了积极效果，因而对于临床，积极应用高压氧治疗，勿仅以90分钟这个标准去衡量一切，实行“一刀切”或“一句拒”。
3、通过本文献可以看出，对于疾病的治疗采取综合治疗，可取得更好的效果。
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长按
