瞳孔不等大
瞳孔的传出功能障碍通常发生在单侧，因此出现双眼瞳孔直径的差异，称为瞳孔不等。一旦确定存在双眼瞳孔不等大，检查者应当进一步明确差异程度在亮处还是暗处更明显。瞳孔不等大的原因小结于表14-12-1。
瞳孔不等大的鉴别诊断思路如图14-12-1所示
一、Horner综合征
眼球的交感径路上的病变造成神经麻痹时，可出现瞳孔变小，伴有上睑下垂、面部血管舒缩和泌汗功能丧失，统称为Horner综合征。按照累及交感径路的不同部位可以分为中枢性(累及睫状脊髓中枢之前)、节前性(累及睫状脊髓中枢至颈上神经节之间)和节后性(累及颈上神经节之后)。各占Horner综合征的13%、44%和43%。常见的病因总结于表14-12-2。
1.下丘脑病变引起的中枢性Honer综合征可有对侧偏身感觉减退和轻偏瘫。
2.Wallenberg综合征可出现肢体共济失调，强迫性的向病变侧偏斜，同侧面部痛温觉减退，对侧偏身感觉减退，吞咽困难和构音障碍。
3.中枢性或节前性Hormer综合征可出现同侧面部无汗症。
4.颈内动脉夹层动脉瘤引起的节后性Horner综合征可出现突发性同侧面部和颈部疼痛。
5.颈部肿瘤或炎症病变引起的节后性Horner综合征可出现同侧舌肌麻痹，咽部感觉缺失，吞咽困难。
6.海绵窦病变引起的节后性Horner综合征可出现同侧眼肌麻痹，同侧面部疼痛或感觉迟钝。
7.丛集性头痛或巨细胞动脉炎引起的节后性Horner综合征有严重的头痛表现。
1.患眼上睑下垂，看起来较小或内陷。
2.患眼瞳孔缩小，散大迟滯，光反射和近反射存在。双眼瞳孔不等大在暗环境中明显，在光线明亮时几乎消失。
3.先天性Horner综合征可有同侧虹膜色素脱失。
4.中枢性或节前性Horner综合征可出现同侧面部无汗症，表现为面部血管扩张，温度升高。
5.不同病变部位可出现相应的其他神经系统体征。
1.可卡因试验可卡因能阻断交感神经末梢对去甲肾上腺素的再吸收。10%可卡因能够使正常眼瞳孔在45分钟内扩大到8mm甚至更大，然而不能使Homer综合征患眼的瞳孔散大。试验应在暗室内进行，将患者双眼滴10%的可卡因，每隔15分钟观察一次，共观察45分钟。如果患眼瞳孔仍小于健侧且双眼瞳孔大小的差异比用可卡因之前更明显(大于0.8mm)，则为阳性，说明患者瞳孔小的侧具有Honer综合征，但不能判断损害的部位在中枢、节前还是节后。
2.影像学检查针对可能发生病变的部位进行X线、CT或MRI检查有助于确定病变的位置和性质。
1.定位鉴别诊断羟苯丙胺试验用于Honer综合征的定位鉴别诊断，仅在Honer综合征诊断明确的前提下进行。由于可卡因抑制神经末梢吸收氢溴酸羟苯丙胺，因此羟苯丙胺试验应在可卡因试验后1~2天再进行。羟苯丙胺是一种拟肾上腺素药，可通过促进突触内去甲肾上腺素的释放而使瞳孔散大。试验时，在两眼内分别滴入1%羟苯丙胺，在暗光下观察45分钟。节前损伤患者由于节后神经元仍保留产生神经递质的能力，因此在氢溴酸羟苯丙胺的作用下可出现正常的瞳孔扩大反应，双侧瞳孔差别超过1mm有诊断意义。节后损伤为神经末梢本身的破坏，无储存的去甲肾上腺素释放，在氢溴酸羟苯丙胺的作用下不会出现瞳孔散大。Honer综合征发病一周内此试验可出现假阴性表现。
2.生理性瞳孔不等大可通过可卡因试验来区分。
3.其他在暗环境下更明显的瞳孔不等有些少见的情况下，如有机磷中毒，可引起瞳孔缩小。有些患者使用含肾上腺素能的药物雾化剂可能溢出于面罩周围，在结膜囊内浓缩引起瞳孔散大。这两种情况下的瞳孔不等也是在暗处更明显。
积极治疗原发病。
二、副交感通路抑制引起的瞳孔散大
病变部位以Edinger-Westphal(E-W)核为界分为中枢性(核上性)、核性、核下性。
核上性麻痹性瞳孔散大是由颅内压增高导致沟回山疝所产生的，病因多为脑脓肿、脑出血、脑外伤、颅骨骨折等。
EW核的常见病因有炎症、维生素缺乏脑病、神经退行性变、遗传性运动失调、多发性硬化、中毒和占位性病变。通常会出现双眼瞳孔异常，同时伴有上睑下垂和或眼肌麻痹。
核下性麻痹性瞳孔散大常见病因有累及颅底脑膜、脑干、海绵窦、眼眶、睫状神经节等的炎症、外伤或肿物。核下性麻痹性瞳孔散大以睫状神经节为界又分为节前性和节后性。睫状神经节以后副交感通路抑制引起的瞳孔散大称为强直性瞳孔。强直性瞳孔可分为局灶性强直性瞳孔、神经性强直性瞳孔和Adie综合征三种类型。局灶性强直性瞳孔常见病因有缺血、偏头痛、巨细胞动脉炎、病毒感染、梅毒、结节病、脉络膜炎症、各种眼球和眶内手术等。神经病性强直性瞳孔发生于全身广泛周围神经病或自主神经病累及睫状神经节或睫状短神经时，常见病因包括梅毒、糖尿病、格林巴利综合征、系统性红斑狼疮、干燥综合征等。Adie综合征的原因尚不清楚。
主要表现为原发病变的症状，如发热、昏迷、抽搐等。患者可有畏光、看近模糊、头痛等症状。
1.瞳孔散大，瞳孔括约肌存在节段性收缩。
2.动眼神经麻痹伴有上睑下垂、上直肌、下直肌、内直肌和下斜肌麻痹。
3.Adie综合征常伴有膝、踝关节反射和上肢深反射等的消失。
4.原发病相应的神经系统或其他系统体征。
1.影像学检查针对可能发生病变的部位进行X线、CT或MRI检查有助于确定病变的位置和性质。
2.毛果芸香碱试验副交感通路抑制引起的瞳孔散大对胆碱能性药物产生超敏感，用0.1%毛果芸香碱点眼即可见瞳孔缩小。
1.瞳孔括约肌损伤引起的瞳孔散大眼球钝挫伤可以导致光反射微弱或者消失的不规则散大的瞳孔。大部分患者应用裂隙灯可以观察到其眼外伤征象。
2.散瞳药物引起的瞳孔散大药物引起的瞳孔散大在应用1%的毛果芸香碱滴眼液后无反应或收缩微弱，但可以使对侧正常眼瞳孔缩小。副交感通路抑制引起的瞳孔散大对胆碱能性药物产生超敏感，用0.1%毛果芸香碱点眼即可见瞳孔缩小。
1.积极治疗原发病。
2.因瞳孔散大而致畏光严重者，可配戴有色眼镜。
作者：曲进峰
来源：现代眼科手册/黎晓新主编.—3版.—北京：人民卫生出版社，
分享、在看与点赞，至少我要拥有一个吧
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇