高压氧是治疗顽固性下肢静脉性溃疡的有效疗

下肢静脉溃疡

下肢静脉性溃疡有相关诊治指南，大多数患者按照指南的建议会获得良好治疗效果，但尽管进行了适当的治疗，仍存在部分患者未能愈合，而且未愈合的下肢静脉性溃疡可能会持续数年或溃疡面进一步增大，这将不可避免地需要其他辅助治疗。

本文献介绍了顽固性下肢静脉溃疡患者经高压氧治疗后，取得了意想不到的显著好转，并把高压氧治疗作为其下肢静脉性溃疡的常规治疗措施。

参考文献：SuehiroK,FujitaM,MorikageN,etal.HyperbaricOxygenTherapyIsanEffectiveAdjunctiveTherapytoManageTreatment-ResistantVenousLegUlcers.AnnVascDis.Sep25;14(3):-.

患者人群

5名患者的小腿静脉性溃疡在治疗6个月后没有缩小或进一步增大，即治疗无效，这些患者随后接受了高压氧治疗。

病例1：小腿静脉性溃疡复发4次，每次均接受高压氧治疗。

病例1和2：通过静脉扫描证实了大隐静脉剥离的痕迹，但没有复发。

病例3、4和5中，证实大隐静脉存在反流。

所有病例均未发现深静脉闭塞和功能不全。因此，他们小腿静脉性溃疡的最初原因被认为是大隐静脉反流和下表中列出的相关的危险因素(肥胖、踝关节固定和长时间站立)。

高压氧治疗

2.0ATA，稳压吸氧60分钟，患者高压氧治疗次数见下表。

在住院期间，患者继续进行压力治疗、积极的踝关节活动范围运动/小腿肌肉训练。

相关讨论

高压氧对小腿静脉性溃疡的作用机制尚不清楚，但已知高压氧通过纠正氧输送不当而促进慢性创面血管生成和胶原合成。支持高压氧治疗小腿静脉性溃疡疗效的证据也很少。最近的两项前瞻性试验未能证明高压氧与安慰剂或标准治疗相比在治愈率方面的优越性。这些试验包括对4周标准治疗反应不佳的小腿静脉性溃疡。相比之下，Bass报告说，19个小腿静脉性溃疡中有15个在高压氧治疗的中位数为60.7(10-)小时后痊愈，中位数为10.1年。

考虑到大多数小腿静脉性溃疡通过压力治疗±浅静脉手术治愈，即使病程缓慢，大多数小腿静脉性溃疡在静脉高压得到控制的情况下也会痊愈。相反，尽管接受了标准治疗，小腿静脉性溃疡仍持续无法愈合，这主要是由于患者的全身/局部愈合能力严重受损。事实上，慢性炎症和铁超载引起的成纤维细胞和巨噬细胞表型的改变与小腿静脉性溃疡的组织破坏有关，这种情况在去除静脉高压后仍可持续。这证明使用辅助治疗来帮助伤口愈合是合理的，也可以解释为什么在小腿静脉性溃疡大小和所需高压氧治疗次数之间没有发现相关性。

高压氧适用于各种急性疾病(气体栓塞、一氧化碳中毒、厌氧细菌感染等)。或慢性(外周循环衰竭、骨髓炎、辐射损伤等引起的顽固性溃疡)。条件。脑/肺中的氧气中毒和肺过度膨胀综合症被认为是高压氧引起的主要并发症，但只要系统操作得当，这些并发症都是罕见的。目前的结果表明，大多数小腿静脉性溃疡需要更多的疗程才能痊愈。小腿静脉性溃疡的最佳高压氧方案尚未阐明。Longobardi等报道，使用2.4ATA，66min，一天两次的治愈率较低，与我们的方案相比，高压氧的压力更大，使用频率更高。这一结果可能与过多的氧毒性有关。

知识拓展

下肢静脉性溃疡的发病机制长期静脉压升高、皮肤微环境改变是下肢静脉性溃疡形成的重要因素，虽然许多研究已在揭示下肢静脉性溃疡的损伤、炎症及修复机制，但具体的发病机制仍不清楚。

目前对于下肢静脉性溃疡的形成普遍接受的观点是：各种原因引起的下肢静脉瓣膜功能不全所产生的静脉异常反流和下肢静脉阻塞或二者合并存在时，可导致静脉压升高。持续的静脉高压可引起局部血液循环和组织吸收障碍、代谢产物堆积、组织营养不良、下肢水肿和皮肤营养改变，这是引起静脉性溃疡的主要原因。

慢性静脉高压可致静脉微循环的渗出性改变，血管腔内成分外渗产生的慢性损伤刺激可引起内皮细胞活化、白细胞趋化以及炎症反应介质渗出。这些炎症反应的最终结果是皮肤纤维化、水肿以及营养性和交换性毛细血管损伤。在这些区域内最轻微的损伤或感染都会导致组织重建的失衡、真皮纤维化和溃疡形成。有关下肢静脉性溃疡的研究已不局限于溃疡局部，而是从更整体的视角去看待下肢静脉性溃疡的发生，这一转变为下肢静脉性溃疡的治疗带来了很多积极的影响。

下肢静脉性溃疡的压力治疗

压力治疗简单而有效，是最重要的保守治疗措施。原理主要是通过对小腿施加压力达到减少静脉反流、促进回流、增加腓肠肌泵功能以及减轻淤血和水肿的疗效。弹力袜可以作为常规治疗，间歇性充气加压与弹力袜合并使用时能显著减少静脉反流；相较于单独使用弹力袜，可以增加静脉性溃疡愈合率。

推荐意见：下肢静脉性溃疡患者应当常规使用压力治疗以增加溃疡愈合率。压力治疗的压力应至少维持在踝水平40mmHg。对于溃疡已愈合的患者应继续使用压力治疗以减少溃疡的复发率。弹力袜和间歇性充气加压联合使用能增加溃疡愈合率。对于存在外周动脉疾病的患者，如踝肱指数≤0.5或绝对踝部压力60mmHg，不建议使用压力治疗。

下肢静脉性溃疡的药物治疗

目前使用的静脉活性药物大致可分为天然提取和人工合成两类，它们主要通过降低毛细血管渗透性、减少炎症因子释放来改善腿部症状。类黄酮片段可以抑制前列腺素和自由基合成，减少缓激肽介导的微血管渗出并抑制白细胞激活、诱捕和移出。微粒纯化的类黄酮片段（地奥司明）如结合局部护理和压力治疗，可以明显提高溃疡治愈率，且有较高的效价比。非静脉活性药物如己酮可可碱是通过减少白细胞活化而发挥作用，舒洛地特是一种具有纤溶酶原和抗血栓形成活性的药物。推荐意见：舒洛地特和微粒纯化的类黄酮片段可配合压力治疗用于下肢静脉性溃疡患者。马栗种子提取物和己酮可可碱也可用于下肢静脉性溃疡患者。对于下肢静脉性溃疡患者不推荐常规使用抗生素。

下肢静脉性溃疡的小腿肌肉锻炼

小腿肌泵功能与下肢静脉性溃疡的发病有重要关系。小腿腓肠肌泵功能受小腿肌肉收缩力、前负荷及后负荷影响。当存在反流时前负荷增加；当存在近端静脉阻塞时后负荷增加。当各种原因引起的腓肠肌泵功能不全时，下肢静脉压升高，可导致静脉性溃疡形成及延缓溃疡的愈合。小腿肌肉锻炼可增强小腿肌肉力量，改善腓肠肌泵功能，改善下肢血流动力学环境，达到促进溃疡愈合的目的。推荐意见：下肢静脉性溃疡患者可接受适当的小腿肌肉锻炼，例如接受连续8天腓肠肌等张训练（跖屈运动），以改善腓肠肌泵的射血能力和溃疡肢体的血流动力学。

下肢静脉性溃疡的外科治疗

外科治疗是纠正静脉反流，促进溃疡愈合的关键。目前多采用一期大隐静脉高位结扎加剥脱术或腔内热消融手术，并结扎小腿穿通静脉，尤其是溃疡底部的穿通静脉，同时予以溃疡清创。可以依据术前辅助检查结果，决定是否行深静脉瓣膜修复术。根据创面情况进行I期或Ⅱ期游离植皮，也可在溃疡周边做深层交叉缝合，以利溃疡愈合。应根据病情个体化地制定手术方案或综合治疗方案。

推荐意见：浅静脉手术是治疗静脉性溃疡最基本和不可少的手段。浅静脉手术辅以压力治疗可有效促进溃疡愈合和防止溃疡复发。对于合并穿通静脉功能不全者，可行SEPS或腔内手术，尤其是针对溃疡底部的穿通静脉。如浅静脉和穿通静脉手术后疗效不佳，经彩超或静脉造影确诊深静脉瓣膜功能不全Ⅱ-Ⅵ°（Kistner分级）可考虑行深静脉瓣膜重建手术。当溃疡较大时，可同期或二期行皮肤移植术，以加快溃疡的愈合。

小编说

1、《中国慢性静脉疾病诊断与治疗指南》在下肢静脉溃疡的发病机制中有句话“有关下肢静脉性溃疡的研究已不局限于溃疡局部，而是从更整体的视角去看待下肢静脉性溃疡的发生，这一转变为下肢静脉性溃疡的治疗带来了很多积极的影响”。实际上，高压氧治疗此疾病也具有整体的视角，例如对局部溃疡具有抗感染促进愈合，对整体身体状态发挥抗炎和调整相关因子促进康复。

2、从文献一看出其高压氧治疗压力为2ATA，吸氧时间为60分钟，而文献二的高压氧治疗压力为2.4ATA，稳压吸氧75分钟+减压吸氧8分钟总计83分钟。两者可以看出针对下肢静脉溃疡特别是难愈合难治患者群体，文献一的高压氧治疗压力略低和吸氧时间略短。

3、当然，目前高压氧科室常规治疗很多为2ATA，对患者采取个体化治疗时有时存在不合实际，此时所要采取的就是增加吸氧时间，如果在稳压吸氧时间和总治疗时间不变的情况下，可让其在加压阶段和稳压阶段吸氧，通过适当延长吸氧时间来达到在同压力下改善高压氧治疗效果的目的。

4、关于文献讨论中提出有篇文献指出，高压氧每日2次治疗效果相比每日1次治疗效果差，此篇文献，小编既往已经写过，关于原因还是要从“高氧缺氧悖论”去解释，请看延伸阅读。

高压氧是治疗顽固性下肢静脉性溃疡的有效疗

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