唐先平教授治疗成人斯蒂尔病经验

张鼎唐先平

唐先平主任临床以中西医并重为主导思想，以辩证论治为主要工具，采取辩证与辨病结合的方法，选方用药合纵连横独具风格。极大的推动了中西医结合在预防、治疗风湿免疫性疾病领域的进展，对发挥中医之“中”的特色意义重大。

唐先平；成人斯蒂尔病；经验；合纵连横

唐先平主任是硕士研究生导师，全国老中医药专家学术经验继承人。毕业后在胡荫奇教授的带领下从事风湿病临床及科研工作多年，极为重视对国学医学等经典的研读，临床倡导在符合中医辨证论治的前提下，参以合纵连横学说选用一些经现代药理研究证实对风湿免疫性疾病具有针对性治疗作用的药物，经临床验证，疗效显著。

1执大象道生一，一生二，二生三，三生万物。先哲用朴素的语言告诉我们自然是阴阳二气相互作用不断运动变化、不断以新生命代替旧生命、不断以变革促进步的。这个生生不息的道确是永远不变的。人法地，地法天，天法道，道法自然。人是自然的产物，所以要秉持大道才能生生不息，与天地同在。“中医学的哲学理念虽然古老，但他是执了人体生命科学之牛耳的。”而“道”正是唐先平教授指导临床实践的核心思想。当今社会处于前所未有的激荡，是东西方哲学的激荡；东西方文明的激荡；东西方医学的激荡，没有哪一个时代能够代替这个时代。然而历史却有惊人的相似------春秋战国时代！秦整合各个国家最后一统天下！

2天下往老子曰：“道大，天大，地大，人亦大。域中有四大，而人居其一焉”。我想历史告诉我们变革是出路，统一是最后结果！医学界各种学说相互激荡最终还是围绕人和人的生命并落实到人类健康长寿的愿景上！中国是以汉民汉族为主的多民族国家，其特点就是包容，时代在发展，社会在进步，放眼全球我相信将来必将融汇各国文化为一家！为实现多元“新医学”之梦，由是中西医并重成为唐先平主任临床的主导思想！

3海纳百川和而不同，博采众长推陈致新"学习各国的东西，是为了改进和发扬中国的东西，创造中国独特的新东西。"

3.1.1西方思维人体免疫系统经过数百万年的进化，有非脊椎和脊椎生物阶段逐步发展成为复杂的防御机制，以保护宿主不受微生物及其毒力因子伤害。人类继承了无脊椎生物的先天免疫系统，这一古老防御体系通过生发细胞系编码的蛋白来识别病原体。。。。。。获得性免疫系统。获得性免疫系统仅见于脊椎动物，是以T和B淋巴细胞表面由通过生发细胞系基因重排产生的抗原受体为基础形成的。不同的T或B细胞表面表达独特的抗原受体，能够特异地识别环境中众多病原体的不同抗原。对自身免疫的耐受性（无反应性）和精确的特异性识别机制一起使T和B淋巴细胞具有脊柱动物宿主防御系统的特异性和免疫记忆性。

3.1.2西医对成人斯蒂尔病概述：

成人斯蒂尔病（adult-onsetStill，sdisease，AOSD）是一种病因不明的以高热、一过性皮疹、关节炎（痛）和白细胞升高为主要表现的临床综合征。曾认为它是类风湿关节炎的一个亚型，但目前本病作为一个独立性疾病，已经得到广泛的承认。AOSD也包括在儿童期发病的成人斯蒂尔病到成年期复发的连续性病例。3.1.3诊断AOSD的诊断是一种除外诊断，虽然临床表现符合诊断条件，但必须除外感染性疾病、风湿性疾病、肿瘤性疾病和过敏性疾病之后才能确定诊断。此处采取日本的诊断标准。日本成人Still病研究委员会制订的诊断标准（年）⑴.主要条件①发热≥39度，并持续1周以上；②关节痛持续2周以上；③典型皮疹④白细胞≥10*/L,包括中性粒细胞≥0.80.⑵.次要条件①咽痛；2淋巴结肿大和（或）脾肿大；②肝功能异常；③类风湿因子和抗核抗体阴性。⑶.排除①感染性疾病（尤其是败血症和传染性单核细胞增多征）；②恶性肿瘤（尤其是恶性淋巴瘤、白血病）；③风湿病（尤其是多动脉炎、伴发关节外征象的风湿性血管炎）。具备以上5项或5项以上条件，其中至少有2项主要条件，并排除上述所列疾病者。可确立诊断。该标准敏感性96.2%，特异性92.1%。2.1.4治疗AOSD是某种病原引起的一种免疫系统过敏反应性疾病，所以其治疗的目标抑制超强的免疫反应而引起的炎症。糖皮质激素有较强的抗炎作用，所以是治疗本病的首选药物，一般激素用量偏大，如醋酸泼尼松1～2mg（kg.d），足量激素可在2天或一周内控制症状。有10%左右患者炎症反应轻，用非甾体抗炎药也能控制症状。有少数患者对激素不敏感或激素减量后复发的患者可考虑见用免疫抑制剂，最常用的是甲氨蝶呤，每周一次，每次10mg。难治性AOSD，生物制剂如抗TNF拮抗剂（益赛普）取得良好疗效。2.1.5预后大多数AOSD的患者预后良好，1/2-2/3的患者可完全缓解，不再复发。1/3的患者复发1-2次后病情完全缓解，极少数病人表现为慢性病程，主要是慢性关节炎或反复发作。为使病情不复发，糖皮质激素减量要慢，最后用小剂量醋酸泼尼松5～10mg/d多维持一段时间。复发的病例再次治疗时最好加用抗风湿药。2.2．东方思维

《道德经》曰：深根固柢，长生久视之道。夫生命可贵，健康足惜。故上天有好生之德，下民有长生之愿；天意人情，若合一焉。《内经》曰：”治病求本，本于阴阳。”这些经文告诉我们，人的生命是最为可贵的，而维持生命活动的是阴阳二气的运动，那么产生疾病的原因肯定阴阳二气运动异常所导致。治疗病了的人首先抓住根本，这个根本就是致力于阴阳平衡。”阴平阳秘精神乃治。“

2.2.1中医对成人斯蒂尔病概述本病在中医文献中无相似病名，据临床特征，可参照“热病”、“热痹”、“湿温”、“暑病”等病症论治。其病因病机总而言之缘由素体阳盛，素体积热，复感时疫毒邪、暑湿、风湿热邪或感受风寒湿邪从阳化热，病邪或循卫气营血内传，或侵犯经络，关节、皮肤、血脉，重者累计脏腑。初期以邪实为主，邪实多为风、湿、热、毒、瘀。后期伤及正气，可致本虚标实，也可见气阴两伤，特别是阴血亏虚的症候。正如《诸病源候论》所言：“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足则焮热、赤、肿、痛也。”2.2.2辩证论治⑴邪犯卫表证，治以疏风散热，宣卫透邪。方选银翘散加减。⑵气营两燔证，治以泻火解毒，清营凉血。方选白虎汤合清营汤加减。⑶湿热蕴毒证，治以清热利湿解毒，祛风通络。方选四妙散加味。⑷阴虚血瘀证，治以养阴退热，化瘀通络。方选增液汤合青蒿鳖甲汤加减。3厚积薄发，特立独行《庄子*逍遥游》曰：“且夫水之积也不厚，则其负大舟也无力。覆杯水于坳堂之上，则芥为之舟；置杯焉则胶，水浅而舟大也。风之积也不厚，则其负大翼也无力。故九万里，则风斯在下矣，面后乃今培风；背负青天而莫之夭阏者，而后乃今将图南。”

《鬼谷子*捭阖篇》曰：“粵若稽古，圣人之在天地间也，为众生之先。观阴阳之开阖以命物。知存亡之门户，筹策万类之终始。。。。。。”先哲用及其朴素的语言告知我们欲登九重天，当立无上志！生活在这个世界上，就要成为众人的先导。通过观察阴阳两类现象的变化对事物作出判断，并进一步了解事物生存和死亡的途径。计算和假设事物发展过程，通晓事物变化的规律，揭示事物变化的征兆，从而把握事物发展变化的关键。唐主任继承胡荫奇教授学术经验，效法前辈智慧，将成人斯蒂尔病假设属于中医痹症范畴，对于本病的临床主要治疗主张辩证论治与辨病论治相结合，分期制宜；临床倡导在符合中医辨证论治的前提下，参以合纵连横学说选用一些经现代药理研究证实对风湿免疫性疾病具有针对性治疗作用的药物，经临床验证，疗效显著，现将唐主任论治成人斯蒂尔病（AOSD）的经验书录于此，愿与大家共同学习研究成人斯蒂尔病。

3.1辩证论治，分期制宜临床是中医的根，疗效是临床的目标。一般根据本病的临床表现特点，分为发热期和恢复期两期，发热期以湿热痹阻证、气营两燔证和寒热错杂证多见，恢复期因阴虚血瘀证多见，对于本病的治疗主张辨证论治，分期制宜。1.湿热内蕴证发热，日曝热甚，口苦，饮食无味，纳呆或有恶心，泛泛欲吐，关节肿痛以下肢为重，全身困乏无力，下肢沉重酸胀，浮肿或关节积液，舌苔黄腻，脉象滑数。多见于疾病的发热期。清热利湿祛风活血通络四妙丸加味苍术12g黄柏12g薏苡仁30g川牛膝20g秦艽15g泽泻20g车前子20g青蒿15g穿山龙20g萆薢15g木瓜20g紫草10g栀子10g生甘草6g水煎服若湿重于热，应重用方中苍术、薏苡仁、泽泻、萆薢以祛其湿；若热重于湿，应重用方中黄柏、秦艽、青蒿、紫草、栀子以清热凉血解毒；另外伍以穿山龙、川牛膝活血通络。如证见关节明显红肿热痛、甚或浑身壮热，当须酌增清热解毒药如金银花、蒲公英、板蓝根、苦参等2.气营两燔证高热持续不退，口干渴较甚，咽痛甚吞咽困难，汗出，烦躁不安，关节疼痛较剧，身体多发红色皮疹，溲黄，便干，舌质红或绛，苔黄燥少津，脉洪数。多见于疾病的发热期。清营凉血解毒白虎汤合清营汤加减生石膏40g(先煎)知母15g生地15g玄参15g穿山龙20g丹皮10g赤芍10g丹参10g羚羊角粉0.6g（冲服）银花30g连翘15g竹叶10g秦艽10g生甘草6g水煎服口渴甚剧者加天花粉、麦冬、石斛。咽痛明显者加牛蒡子，辛夷，黄芩。大便硬结难下加大黄、蒲公英。关节痛甚者加徐长卿。烦躁不安者加栀子、淡豆豉。3.寒热错杂证发热，关节灼痛，或有红肿，形寒、肢凉，怕风怕冷，阴雨天疼痛加重，得温则舒，舌质红、苔白，脉象弦细或数。多见于疾病的发热期。祛风散寒清热化湿桂枝芍药知母汤加减麻黄6g桂枝12g赤白芍各15g知母10g丹皮20g巴戟天10g白术12g防风10g生甘草6g穿山龙20g老鸛草20g秦艽10g水煎服关节红肿热痛明显酌加忍冬藤、蒲公英以清热解毒；如怕风怕冷明显者，酌加生黄芪、羌活以益气固表散寒。4.阴虚血瘀证热势减缓但低热持续不退，五心烦热，两颧潮红，盗汗，身疲乏力，皮疹隐隐未净，腹中隐痛夜间尤甚，关节痠痛而胀，口干溲赤，舌质嫩红或兼瘀斑，苔薄白或薄黄而干，脉细微数。多见于疾病的恢复期。

养阴退热，活血化瘀通络增液汤合青蒿鳖甲汤加减玄参15g生地15g麦冬10g炙鳖甲15g(先煎)知母10g丹皮10g青蒿15g地骨皮10g秦艽10g赤芍15g生甘草6g穿山龙20g水煎服虚热骨蒸者加银柴胡。身疲乏力明显者加太子参、黄芪。口干渴者加天花粉、沙参。关节痛症状明显者加徐长卿。3.2合纵连横，用药独特“合纵”，即“合众弱以攻一强”。“连横”，即“事一强以攻众弱”（《韩非子?五蠢篇》）细细品味唐主任用药却有合纵连横之深意，颇为独特！3.21.一病必有主症，诸多症状必归于证。辩证是根本，抓住根本，立法定方，有方选药。或是合纵或是连横根据临床实际情况进退选择用药。治疗斯蒂尔病为例，中医辩证属于湿热内蕴证选药连横主以利湿，首当苍术，合纵薏米、穿山龙等以强其除湿之功。属于气营两燔证选药连横主以清热，首选石膏，合纵知母、生地、穿山龙等以增清热功效。属于寒热错杂证选药连横主以散寒清热，首选桂枝、知母以求合纵之力。属于阴虚血瘀证选药连横主以养阴化瘀，首选生地、丹皮等取其合纵之能。3.2.2.一病必有一方，一方必有主药，主药必有所专。此处的“专”我想就是“合纵连横”的核心。纵观唐主任用药治疗该病必选用穿山龙这味中药，其连横的深意悠远矣！3.23.糖皮质激素，西医治疗该病首选醋酸泼尼松而且大剂量应用。其连横之功可见一斑，《老子》第二十三章：“故飘风不终朝，骤雨不终日。”不可不畏也！临床实践证明其毒副作用不得不合纵些许药物加以制衡。在这一点上中药的合纵连横特色凸显，效果显著。4药对分享穿山龙与萆薢：穿山龙，苦、微寒，入肝、肺经，功能祛风除湿，活血通络，并有清肺化痰，凉血消痈的作用；萆薢，苦、平，入肾、胃经，具有利湿祛浊，祛风除痹之功效，两药配伍共同起到祛风除湿，祛瘀通络的作用，临床常用于湿热痰瘀痹阻经络引起的关节疼痛，特别是对缓解晨僵有良效。现代药理研究证实穿山龙主要成分为薯蓣皂甙等多种甾体皂甙，在体内有类似甾体激素样的作用，水煎剂对细胞免疫和体液免疫均有免疫作用，而对巨噬细胞吞噬功能有增强作用，对金黄色葡萄菌等多种球菌及流感病毒等有抑制作用；萆薢含薯蓣皂甙等多种甾体皂甙，在体内亦有类似甾体激素样的作用。穿山龙与萆薢配伍不仅能增强祛风除湿，祛瘀通络的作用，而且还能还因具有类激素样作用而发挥免疫抑制之功，对风湿免疫性疾病如成人斯蒂尔病发挥针对性治疗作用。知母与穿山龙：知母，苦、甘，寒。归肺、胃、肾经。具有清热泻火，生津润燥的功效。与穿山龙配伍共同起到祛风除湿，清热泻火，凉血活血通络作用。知母根茎含多种知母皂甙（甾体皂甙），知母多糖等，知母浸膏动物实验有防止和治疗大肠杆菌所致高热的作用，临床研究证明知母皂甙口服液口服，治疗原发性肾病综合征，能明显减轻糖皮质激素所产生的副作用，穿山龙与知母配伍不仅能增强祛风除湿，清热泻火，凉血活血通络的作用，而且还能还因具有退热及类激素样作用，对成人斯蒂尔病的发热，关节痛，皮疹可发挥良好的治疗作用。巴戟天与知母：巴戟天，辛、甘，微温。归肝、肾经，具有补肾助阳，祛风除湿的功效，与知母相伍为用，辛开苦降，寒温并用，既能祛风散寒除湿，又能清热泻火，生津润燥，治疗外寒内热，寒热错杂之证。现代药理研究示：巴戟天主要成分为糖类、黄酮、氨基酸等，其乙醇提取物及水煎剂有明显的促肾上腺皮质激素样作用，知母与巴戟天配伍，共同发挥类激素作用及退热作用，对成人斯蒂尔病的发热，关节痛，皮疹可发挥良好的治疗作用。秦艽与知母：秦艽，苦、辛，微寒。归胃、肝、胆经，具有祛风除湿、退虚热的功效，与知母相伍为用，辛开苦降，共奏祛风除湿，滋阴清热之功。现代药理研究示：秦艽主要成分秦艽生物碱甲具有退热、镇静、镇痛、抗炎和抗过敏作用，其抗炎作用是通过中枢神经激动垂体，促进肾上腺皮质激素而实现的。秦艽与知母配伍，共同发挥类激素作用及退热作用，对成人斯蒂尔病的发热，关节痛，皮疹可发挥良好的治疗作用，尤其对长期应用激素需要逐渐撤减激素者，可以减少激素的撤减反应，帮助患者平稳撤减激素。4.小结：唐教授毕业致力于风湿免疫疾病的研究和临床，在孙树椿，胡荫奇等老一辈中医名家的带领下对成人斯蒂尔病的治疗上有自己的独特见解，非常重视对国学经典的研读，通过中西医结合的方法取得较大进步。尤其防治结合，合纵连横思想对减轻西药的毒副作用非常到位。唐教授治病本着以人为本，疗效第一，理论联系实际，融汇东西不拘一格，为人和善，医术高超医德高尚，不仅仅给患者带来希望更是后继者的榜样！唐先平教授临床以中西医并重为主导思想，坚持观念辨病、辩证结合，对治疗成人斯蒂尔病独具风格。极大的推动了中西医结合预防治疗成人斯蒂尔病的进展，对发挥中医之“中”的特色意义重大。

5.参考文献

《鬼谷子》p-p春秋战国

《道德经》

《韩非子》

《庄子》

《道藏养生》前言-1北京：华夏出版社，.1（.1重印）张继禹编撰。

《哈里森风湿病学》

《胡荫奇风湿病学术经验传薪》

《实用中医风湿病学》

《风湿免疫病学》

《第二届岐黄论坛大会报告及论文选编》.7北京

《中华中医药学会风湿病分会第十七届学术会议论文集》p-p中华中医药学会风湿病分会