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一文读懂7大血管炎的胃肠道表现
消化系统血管炎的临床表现千变万化，从轻度腹痛到致死性腹膜炎，令人难以把握。近期NatureReviews杂志在线刊出了医院Soowamber教授等人撰写的综述，全面总结了各种血管炎在消化系统的表现。
1.大血管性血管炎
（1）
大动脉炎
该病主要侵及主动脉及其主要分支，尤其是锁骨下动脉及颈总动脉。好发于20～40岁女性，以日本、东南亚多见。90%以上患者存在动脉狭窄，约25%有动脉瘤。
胃肠道表现较少见，多侵犯小肠、大肠、脾，更少见于肝脏。在一组例的回顾性研究中，16%患者腹痛，4%肠系膜缺血，14%有腹部血管杂音。影像学上，25%患者存在腹腔干或肠系膜上动脉狭窄或闭塞，主动脉-食管瘘亦有报道。另一组40例研究中，有73%患者ALP升高，提示存在肝缺血。
在一些病例中，大动脉炎与炎症性肠病（IBD）并存。北美一组例的研究中，8例（5%）并存IBD，远高于克罗恩病在人群中0.2%的发病率。遗传学上，该病与溃疡性结肠炎具有HLAB*基因重叠性。通常，IBD的诊断早于大动脉炎（平均约4年）。
糖皮质激素仍是活动性大动脉炎的首选治疗药物。但是存在激素依赖及减量时易复发等缺陷。氨甲氨呤常用于替代激素，但其疗效尚缺乏有效证明。环磷酰胺及麦考松酚酸吗乙酯也可用于难治性病例。有证据支持抗TNF制剂如英夫利昔单抗及阿达木单抗对顽固性病例有效。塔西单抗及阿巴他塞的应用也有少量研究。
大血管炎严重胃肠道病变者应使用大剂量激素联合另一种免疫抑制剂。也可能需手术或血管内介入治疗。尤其是有症状的腹腔干、肠系膜上动脉狭窄者。手术治疗的缺点是再狭窄的发生率高。手术时炎症活动或未使用激素者5年内复发率增加7倍。
（2）
巨细胞动脉炎
该病亦好发于主动脉及其主要分支，多发生于西方国家的白人。其发病率随年龄增长，发病年龄高峰为70～80岁。肠系膜血管受侵甚为罕见。一组病例的系统回顾中有12例累及肠系膜血管造成小肠梗死，其中一多半并存颅脑及腹部症状，但以腹部症状为主。大肠梗死也偶有报道，可表现为非特异性的发热、腹痛，也可呈急腹症表现。舌坏死亦可发生。
腹痛症状也可能源于腹主动脉瘤血管壁剥离。所有诊断巨细胞动脉炎患者均应筛查主动脉瘤，并应至少随访5年。1/3～1/2患者会出现肝酶升高，可能原因是邻近动脉炎造成的胆管上皮细胞损害。
类似于大动脉炎，激素治疗是该病治疗的基础。必要时需要手术或血管内介入。由于该病多发于老年人，因此并发症发生率及病死率高。合并使用氨甲喋呤可以减少复发率及激素用量，但程度有限。塔西单抗在小样本研究中似乎更有效，但大样本研究的结果要等到年。
2.中型血管动脉炎
（1）
结节性动脉炎
其特征之一是在影像学上可见狭窄渐细的动脉及囊状、梭状微动脉瘤。超过85%的结节性多动脉炎患者可见上述改变，多发生于肠系膜动脉、肾动脉和/或肝动脉。随着乙型肝炎（该病的主要病因）发病率的下降，该病的发病率亦下降。其好发人群为50多岁的男性。较之非乙肝相关性结节性多动脉炎，乙肝相关性血管炎更多侵犯消化道，并更易引起严重胃肠道病变并致死。
35%～95%的患者出现不同程度的腹痛，可能是继发于肠系膜血管全层坏死性炎症所致的肠缺血（通常是小肠）。其他症状包括恶心、呕吐、腹泻、呕血、黑便。可由于粘膜缺血性溃疡、肠梗死、肠穿孔或微动脉瘤破裂而出现消化道或腹腔内出血。肝、脾节段性梗死以及肝静脉阻塞（布加氏综合征）亦有报道。
患者的5年存活率80%。五因素评分表（FFS）可用于指导非乙肝相关性结节性多动脉的治疗。对于重症患者（FFS≥1）使用环磷酰胺联合大剂量激素诱导缓解，之后使用硫唑嘌呤或氨甲喋呤维持缓解。非重症患者（FFS=0）单独使用激素可使半数以上患者持续缓解，再联用硫唑嘌呤也不能降低治疗失败率或复发率。
乙肝相关性多结节性动脉炎的治疗依赖于抗病毒治疗。对于重症患者或需要迅速控制临床症状者，可以短期联合应用激素或血浆置换。
（2）
川崎病
川崎病是一种粘膜皮肤淋巴结综合征，可累及中型动脉，包括冠状动脉。最常见于幼儿（80%以上病例为6m～4y的儿童）。以亚洲（尤其日本）地区高发，欧美少见。成人极少患病。
在一组例患儿的报道中，61%在确诊10天前有消化道症状（腹痛、恶心、呕吐），另一组例病例中，10例（4.6%）有严重消化症状：9例表现为急腹症（胆囊粘液囊肿、麻痹性肠梗阻、阑尾血管炎或出血性十二指肠炎）。约半数患儿有冠脉动脉瘤。在病例数最多的一组成人患者中（43例），56%存在胃肠道症状，最常见为腹痛及黄疸。
该病的标准治疗方案为阿斯匹林联合静脉注射免疫球蛋白，可降低冠状动脉瘤的风险。对初始治疗无效者需重复静注免疫球蛋白。尽管激素对防止冠状动脉瘤效果不确切，但仍被推荐用于难治性患儿。其他补救性治疗包括：英夫利昔单抗、白介素-1拮抗剂、血浆置换及环磷酰胺，均只有少数病例报道。
3.抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎
抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎（AAV）是主要侵犯小血管的坏死性血管炎，亦可能侵犯中等程度动脉。很少有包含血管影像资料的AAV病例发表，那些发表的病例中很少出现微动脉瘤。
（1）
肉芽肿性多动脉炎
肉芽肿性多动脉炎（GPA）通常侵犯上、下呼吸道及肾脏，与抗蛋白酶-3ANCA相关。全球患病率约为23～例/百万，在非白人中罕见，发病高峰年龄为55～65岁。
GPA患者中约5%～11%存在胃肠道症状，尸检中可发现超过24%病例存在胃肠道血管炎。病变可累及全消化道，但以小肠及大肠最常见。症状包括：短暂性腹痛、溃疡、血性腹泻及肠穿孔。影像学表现无特异性，可呈肠壁增厚、肠系膜血管充血及腹水。内镜可见溃疡性病变，但活检很难对确诊有益。
（2）
显微镜下多血管炎
该种疾病中无肉芽肿性炎症，ANCA通常为抗髓过氧化物酶。患病率约为9～94/百万。与GPA相反，其更常见于亚洲人群。患者中约5～30%累及胃肠道，症状包括腹痛、恶心、呕吐、腹泻，以及少见的结肠缺血性溃疡、腹膜炎及肠穿孔。
（3）
嗜酸细胞肉芽肿性多血管炎（EGPA）
多数该病患者会有迟发的哮喘及嗜酸细胞增多症，血管炎表现如皮肤紫癜及多神经炎。仅30%～40%病例可测出ANCA，多为抗过氧化物酶。ANCA阴性患者常见心脏受累，为其主要的死亡风险。该病年发病率约为0.8～2.8/百万，平均诊断年龄34～54岁。
胃肠道症状包括腹痛、腹泻、黑便便血及恶心、呕吐。肠系膜血管炎是其原因，并可导致肠梗死及穿孔。胃肠道粘膜嗜酸粒细胞浸润亦可引起腹痛、动力异常、梗阻及腹泻。肉芽肿及嗜酸性溃疡可引起胃肠道出血、无结石性胆囊炎。EGPA与IBD并存亦有报道。
（4）
AAV的治疗
严重的胃肠道受累者预后差，必需立即给予糖皮质激素与另一种免疫抑制剂联合治疗。GPA无论是否有胃肠道受累均需激素联合免疫抑制剂治疗。利妥昔单抗可代替环磷酰胺用于ANCA阳性的系统性GPA及严重的显微镜下多血管炎患者。美泊利单抗用于EGPA治疗亦有初步研究。外科治疗适用于某些紧急
4.其他小血管炎
（1）
IGA血管炎
可见于任何年龄，但多发于3～10岁儿童，男女比例1：1.5，无种族差异。
腹痛见于半数以上病人，常为脐周绞痛，餐后加重。胃肠道出血可发生于十二指肠及降结肠。上肢紫癜程度与消化道出血的风险相关。内镜检查可发现点状出血、散在红斑及糜烂。多数胃肠道表现为自限性，但少数可进展至肠梗死、穿孔、胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎及蛋白丢失性肠病。
IgA血管炎常为良性自限性疾病，尚缺乏胃肠道受累者治疗方案的有效对照试验。有胃肠道表现者应使用激素，严重病例中联用环磷酰胺只增加副作用而无明确受益。部分激素无效者使用霉酚酸酯或利妥昔单抗可缓解病情。少数患者可因肠套叠、肠穿孔或严重出血需要剖腹手术。
（2）
冷凝球蛋白血症性血管炎
冷凝球蛋白为循环中免疫球蛋白，共有3个亚型。冷凝球蛋白血症患者补体C4成份降低、类风湿因子阳性。冷凝球蛋白血症性血管炎主要见于Ⅱ、Ⅲ亚型，可侵犯皮肤、肾及周围神经。发病年龄多在50多岁，男女比例3：1。丙肝感染是诱发该病最常见原因，其他诱因还有乙肝、HIV、干燥综合征及淋巴瘤。
胃肠道受侵者罕见，但后果严重。症状包括腹痛、血性便、肠穿孔、肠缺血、急性胆囊炎有胰腺炎。丙肝相关性血管炎患者肝受累者多见。治疗主要是诱发疾病（丙肝等）的治疗。抗病毒药是基础，严重病例可联用利妥昔单抗。非丙肝患者可用激素。
5.系统性疾病所致血管炎
白塞病、系统性红斑狼疮、类风湿病等系统性疾病常存在血管炎，并侵及胃肠道。限于篇幅，本文从略。
6.单器官受累的血管炎
胃肠道单器官孤立性血管炎（SOV）可见于食管、胃、网膜、大小肠、阑尾、胆囊及胰腺。胃肠道SOV患者常表现为急腹症（约2/3）。除了大小肠受累者，多数SOV在手术切除后可以缓解，不需要免疫抑制剂治疗。很少有病例进展为系统性血管炎。诊断该病需详细进行胃肠外检查以排除系统性血管
7.胃肠血管炎相似疾病
除了胃肠道感染，诸多疾病临床表现可类似于胃肠道血管炎。有多种原因可引起肠系膜缺血，其中最常见的是动脉粥样硬化。IBD表现可类似于AAV或白塞病。IgG4相关性疾病可有多种胃肠道表现，并可引起胃肠动脉分支炎性改变。血栓闭塞性脉管炎是累及四肢动静脉的疾病，偶也累及胃肠道血管。
其他表现类似的疾病还有：血栓栓塞性疾病、抗磷酯综合征、纤维肌性发育不良、肠系膜上动脉综合征、血管内大B细胞淋巴瘤、上皮样血管肉瘤、马凡氏综合征等等。
总结
系统性血管炎的胃肠道表现多样且缺乏特异性，由于腹痛通常是早期信号。对于仅出现胃肠道症状的血管炎，诊断是非常困难的，一旦诊断血管炎或血管炎相关性胃肠表现，应立即进行治疗，包括免疫抑制剂及外科手术或血管介入。由于血管炎所致的严重胃肠道病变发生率及死亡率仍居高不下，因此内外科医师应密切协作，合理地使用药物及手术治疗患者。
编辑：张跃奇
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