天坛周记左大脑中动脉闭塞开通1例

作者：吴岩峰，王现旺，李红闪，韩明，李强，杨海华，霍晓川，李晓青，马宁

单位：首都医科医院

颅内动脉闭塞疾患血管内介入治疗的开通指征在既往的病例里有所提及，术前充分的评估是开通成功的关键。评估的重点涉及:闭塞段远端血管床的情况;闭塞的长度，以及闭塞时程的长短。本周我们汇报一例左大脑中动脉M1段闭塞开通治疗的诊治过程。

病情信息

患者，男性，42岁，主因“言语不清伴右侧肢体活动不利1月”入院。1个月前无明显诱因出现言语不清，伴右侧肢体麻木，无其他不适主诉，医院就诊，行头颅MR检查示左颞顶叶急性梗死（图1）。

图1

其后症状加重，表现为右侧肢体活动不利，上肢尚可抬举但不能持物，下肢可独自站立，行走欠稳。后查CTA示：左侧大脑中动脉闭塞（图2）。

图2

行DSA检查示左大脑中动脉M1段闭塞，左大脑前动脉通过软膜支向左大脑中动脉供血区域代偿，动脉晚期可见大脑中动脉闭塞远端有正常的血管床（图3，4）。

图3

图4

右颈内动脉、右大脑中动脉、右大脑前动脉未见异常（图5）。

图5

后循环可见左大脑后动脉通过软膜支向左大脑中动脉供血区域代偿，但代偿不充分（图6）。

图6

予双联抗血小板聚集、降脂等治疗后，仍有右侧肢体活动不利发作。现为进一步行血管内治疗收住我科。

既往有高血压病、脂蛋白代谢紊乱病史、吸烟史。

入院查体：BP/80mmHg。神经系统查体：不完全性运动性失语，右侧鼻唇沟略浅，伸舌略右偏，右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常。

入院查血栓弹力图AA98.3%，ADP55.6%。

入院后给予双联抗血小板（拜阿司匹林mg1/日+氯吡格雷75mg1/日）、降脂（立普妥20mg1/日）等治疗。

入院头颅CTA:示左椎动脉纤细，局部狭窄，右大脑后动脉起自同侧颈内动脉，左大脑中动脉闭塞，左大脑中动脉闭塞远端血管较外院CTA略显稀疏（图7）。

图7

CTP示:左大脑中动脉分布区可见大片CBF降低，CBV轻度升高，MTT及TTP延长区域（图8）。

图8

DWI:示左基底节、内囊后肢及放射冠可见片状高信号，ADC值稍减低（图9）。

图9

高分辨核磁:左大脑中动脉起始处闭塞，PDWI示其M1段近端管腔内可见条状等、稍高混杂信号，增强扫描其内呈点状不均匀强化,考虑左大脑中动脉起始处闭塞，M1近段管腔内血栓形成（图10）。

图10

术前讨论

1.患者左大脑中动脉M1段慢性闭塞，双联抗血小板聚集治疗后症状仍发作，结合病史考虑闭塞时间较短。高分辨核磁共振及DSA检查提示远端有正常血管床，有介入开通治疗指征。

2.治疗策略：拟用微导管协助微导丝通过闭塞段至左大脑中动脉上干，小球囊预扩张基础上置入自膨式支架。患者左大脑中动脉M1段闭塞段较长，支架需完全覆盖狭窄闭塞段。

3.相关风险：夹层或血管破裂，急性或亚急性血栓形成等。

治疗过程简述：

全麻下右侧股动脉穿刺置入6F动脉鞘，6F导引导管至左颈内动脉C2段远端，造影显示左大脑中动脉M1段闭塞，远端经侧支代偿显影（图11）。

图11

Synchro（0.″，cm）携Echelon-10微导管至左大脑中动脉M1闭塞段近端，通过闭塞段至上干M2段，并予以微导管造影证实在远端血管真腔（图12）。

图12

交换置入Transend（0.″，cm）微导丝，送入Gateway球囊（1.5mm×20mm）预扩张两次（图13）。

图13

扩张后造影显示，前向血流改善，仍存在50%残余狭窄（图14）。

图14

沿微导丝送入SelectPlus微导管至上干M2段，放置Enterprise支架（4.5mm×22mm）后造影显示支架近心端未完全覆盖闭塞病变（图15）。

图15

再次置入Enterprise支架（4.5mm×22mm）一枚，两支架重叠约5mm，前向血流TICI3级（图16）。期间使用微导管结合微导丝越过支架，采用"按摩技术"让支架贴壁更好。

图16

术后查体同前。术后第三日复查头颅CTA示左大脑中动脉支架内血流通畅（图17），CT灌注未见明显异常（图18）。

图17

图18

讨论

1.对于症状性颅内动脉慢性闭塞病例，需借助多种影像手段包括CTP、DSA、高分辨核磁结合病史评估开通可能性及潜在风险。本例患者虽有侧支循环建立，但代偿功能不足。结合高分辨核磁和DSA，考虑病变远端有正常血管床，故予以血管内开通治疗。2.本例选择两枚支架，除病变长度较长有关外，还与支架的定位和选择有关（选择off-label自膨支架一般比选择wingspan支架要更长点;放置支架定位要更远点。以避免支撑性不足导致的支架远近端不贴壁）。3.放置off-label自膨支架后的微导管结合微导丝再次穿越支架（按摩技术）的操作有助于支架更好贴壁。

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