天坛周记左大脑中动脉M1段闭塞血管内

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作者

杨樟，张义森，姜鹏，马宁

单位

首都医科医院

病例详情

患者，女性，47岁，主因“反复右侧肢体无力2年，加重伴言语不清2月”入院。

患者2年前无明显诱因下出现右侧肢体无力，医院就诊，相关治疗具体不详，症状好转后出院，期间反复发作。9个月前行头颅CTA示：左大脑中动脉M1段远端狭窄，远端分支较右侧稀疏（图1）。

图1

CTP示：左大脑额顶叶低灌注，CBF下降，MTT以及TTP延长，CBV未见明显异常（图2）。

图2

2个月前上述症状反复，伴有言语不清，经治疗仍遗留右侧肢体无力，言语不清。行头颅MRI提示：左大脑半球、基底节区多发梗死灶（图3）。

图3

患者为行血管治疗来我院就诊。

既往史：脑出血、脑梗死、高血压病、糖尿病病史。

查体：反应迟钝，记忆力减退，言语不清，右侧肢体轻瘫试验阳性。

辅助检查：AA：50.8%，ADP：0%；TG2.59mmol/L，LDL-C2mmol/L。

入院后予以双联抗血小板（拜阿司匹林肠溶片mg1次/日+替格瑞洛片90mg2次/日）、降脂（阿托伐他汀钙20mg1次/晚）等治疗。

术前头颅CT未见出血（图4）。

图5

入院复查CTP：左大脑中动脉供血区域低灌注较前加重（图6）。

图6

血管造影：左侧大脑中动脉M1段中段闭塞，同侧大脑前动脉经软脑膜向大脑中动脉供血区域代偿。后循环向左前循环代偿欠佳（图7-10）。

图7

图8

图9

图10

术前讨论

●1.手术指征：患者2年来反复出现左大脑中动脉供血区域脑梗死，头颅磁共振提示左大脑半球多发梗死灶，并遗留右侧肢体无力，言语不清，内科药物治疗无效，DSA提示：左大脑中动脉M1段中段闭塞，代偿欠佳，CTP提示相应区域低灌注，有介入治疗指征。

●2.治疗策略：左大脑中动脉M1段中段闭塞，拟使用微导丝穿过闭塞血管，再使用较小直径球囊预扩张，放置自膨式支架。

●3.相关风险：左大脑中动脉M1段中段闭塞，远端分支稀疏，CTP示相关区域低灌注明显，开通后有高灌注的可能，需严格控制血压。此外，患者还有动脉破裂、夹层、急性或亚急性支架内血栓形成等其他风险。

治疗过程简述

全麻下右股动脉入路，7F长鞘结合6FNavein导管，将后者放至左颈内动脉C2段，术前造影示左大脑中动脉M1段中段闭塞（图11）。

图11

路径图下沿导引导管送入Echelon微导管结合Traxcess14微导丝（0.”，cm），多次尝试未能通过闭塞段，改用Pilot微导丝（0.”，cm）结合微导管顺利通过闭塞段（图12）。

图12

交换Transend微导丝（0.”，cm）至M2段，沿微导丝送入Gateway球囊（1.5mmx20mm）至闭塞段预扩张（图13）。

图13

其后送入Rebar-27微导管，在原闭塞处释放NeuroformEZ支架（2.5mmx15mm）（图14）。

图14

术后残余狭窄率约30%。观察十分钟，血流无改变后结束治疗（图15）。

图15

术后CT：未见出血。

术后CTA：左大脑中动脉支架术后管腔通畅（图16）。

图16

术后CTP：左大脑中动脉分布区低灌注较术前明显改善（图17）。

图17

术后严格控制血压，术后第3日患者出院。

讨论

本例左大脑中动脉闭塞，系慢性狭窄逐渐加重所致，因远端有正常血管床，有开通指征。近期责任血管供血区域新近梗死，侧支代偿差，高灌注出血风险大。故扩张血管仅仅使用直径1.5mm球囊，开通血管后严格控制血压，这些措施有助于降低术后高灌注出血风险。

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