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诊疗规范第四次到医院
随着县级高血压诊疗中心的覆盖，进入诊疗途径的高血压患者会越来越多。就诊的继发性高血压患者数量也越来越多，要求专科医生必须会看继发性高血压。年11月18日，贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授在六盘水市第二批高血压诊疗培训班组织了两份病历，进行现场教学查房。
一、顽固性高血压不等于继发性高血压
余艳主治医师报告病例（一）病例汇报
患者，男，56岁，因“发现血压升高3年，口角歪斜8天”入院。
1.病史
现病史：患者3年因痛风发作，就诊于院外治疗，当时测血压/mmHg，当时无头昏、头痛，无发热、咳嗽，无浮肿少尿情况，夜尿0-1次，未重视。近2年来出现夜尿较前增加，约1-2次，伴活动后有胸闷、气促情况，无夜间阵发性呼吸困难，仍未重视。8天前因突发口角歪斜，无头昏、头痛，无肢体无力、麻木及抽搐等，并就诊于我院门诊当时测血压/mmHg,并以“1.高血压原因？2.面神经炎”收治我科病来精神、饮食、睡眠尚可，二便正常，体重无增减。
既往史、个人史、家属史：患者上初中、高中、入职及每年单位体检均未测量血压。10+年前患者行“右踝关节骨折手术”住院治疗，亦未告之血压高。有“痛风”病史3+年。否认“冠心病”“糖尿病”“高脂血症”等病史。有长期吸烟史30+年，每日1-2包。饮酒史30+年，每日饮酒量半斤至7两。平素口味不重，家族中未发现高血压患者。
2.入院查体
体温：36.6℃脉搏：94次/分呼吸18次/分血压：（左侧）/mmHg（右侧）/mmHg两肺呼吸音清，未闻及啰音，心界不大，心率94次/分，律齐，未闻及杂音，全腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，双下肢无浮肿。神经系统查体：左侧额纹变浅，左侧闭目、露齿、鼓腮不能，余颅神经阴性，四肢肌力、肌张力正常，生理征存在，病理征未引出。3.辅助检查
血常规：正常。
尿常规：尿红蛋白、尿蛋白阴性。
血生化：肌酐.81umol/L尿酸.35mmol/L钾3.90mmol/L，eGFR:63.5ml/min，丙氨酸氨基转移酶46.49U/L谷氨酰基转移酶76.73U/L空腹血糖5.3mmol/L，血同型半胱氨酸22.20umol/L甘油三酯2.21mmol/L总胆固醇6.12mmol/L。
甲功五项：正常。
高血压四项：正常。
心电图：1.窦性心动过速。2.部分导联ST-T改变。3.中度左偏电轴
心脏超声：1.左心房、左心室增大伴主动脉瓣轻度返流。2.室间隔及左室后壁增厚。3.左室舒张功能减低。
颈动脉血管超声：双侧颈动脉斑块形成。
双肾及双肾血管超声：双肾动脉血流未见明显异常。
24小时动态血压：全天平均血压：/mmHg，平均心率：81次/分,日间平均血压：/mmHg，夜间平均血压：/92mmHg，夜间收缩压下降百分比：12.8%，为杓型血压。
侧肾上腺薄层CT扫描：1.左侧肾上腺局部增粗。2.左肾结石。
头颅CT：考虑左侧基度节区腔隙性脑梗塞。
颅脑MRI+MRA：1.右侧丘脑、额叶、双侧半卵圆中心缺血灶。2.右侧大脑前动脉A1段局部稍狭窄。3.左侧胚胎型大脑后动脉。
4.目前诊断
1）原发性高血压3级（很高危组）2）高血压性心脏病3）左侧周围性面神经炎
4）脑梗死
5）双侧颈动脉硬化
6）精酒性肝损害
7）高尿酸血症
8）高同型半胱氨酸血症
9）高脂血症
5.目前处理：
控制血压：非洛地平缓释片5mg，一天二次口服；琥珀酸美托洛尔片47.5mg，一天一次口服；吲达帕胺片2.5mg，一天一次口服；盐酸贝那普利10mg，一天一次口服。
脑卒中二级预防：阿斯匹林肠溶片mg，一天一次口服；阿托伐他汀钙片20mg，一天一次口服。
降同型半胱氨酸：叶酸片0.8mg，一天一次口服。
降尿酸：碳酸氢钠片1.0，一天三次口服。
针对患者面瘫给予营养周围神经、改善血循环等对症支持治疗。
经上述治疗后复查24小时动态血压：全天平均血压：/79mmHg，平均心率：78次/分,日间平均血压：/81mmHg，夜间平均血压：/73mmHg。6.病历疑虑
56岁高血压患者，目前口服三种降压药，其中包括利尿药，但患者血压仍未达标/90mmHg以下，考虑难治性高血压。但患者临床表现及相关辅助检查未发现继发性高血压证据，故考虑原发性高血压。现已加用四种降压药，全天平均血压尚可控制在/73mmHg，目前诊断原发性高血压是否可行？
（二）专家查房
1.核对病史
完病例汇报后，余教授首先肯定了高血压诊疗比较规范，并重点在一些文字方面纠正错误，指出病历汇报和病历书写的不足之处。强调病历书写中用词要准确，病历书写顺序要规范。
例如：主诉中“口角歪斜”模凌两可。口角歪斜并不能推断出患者所患面瘫是周围性还是中枢性。故主诉应更改为“发现血压高3年，左侧口角歪斜8天”。
现病史中“无反复发热、感冒”应写在鉴别诊断前面，放在“无头昏、头痛”之前。“近2年来出现夜尿增多情况”描述不妥，现病史中不能出现评论性语言。“二便正常”描述错误，前面病史中已经提到小便情况，不宜笼统写成二便正常。
既往史中不能写“无冠心病、糖尿病”，这些病症应作为高血压靶器官损害情况在现病史中描述说明。
检查中头颅CT报告中“脑梗塞”一词描述不对，应写成“脑梗死”。24小时动态血压中“日间平均血压”用词不准确，应写成“白昼平均血压”。
诊断中目前已无高血压性心脏病这一诊断，对于心脏病的诊断应包括：病因诊断，病理解剖诊断，病理生理诊断，心功能诊断，并发症诊断。脑梗死诊断不准确，应注明是急性期还是慢性期。
余教授对患者进一步询问病史。
患者十多岁时测血压/70mmHg，之后未测血压，直到53岁无意中测血压达/mmHg，遂前来住院治疗。之前无反复发热、感冒，病程中无头昏、头痛，无胸闷、胸痛、夜间阵发性呼吸困难，爬8层楼需停下来休息。3年前夜尿0-1次每晚，近2年夜尿1-2次每晚。入院后才开始服用降压药，加用贝那普利之前血压波动在-/mmHg，加之后血压/80mmHg。
2.分析
患者具体患高血压的时间不明，发现血压高时已53岁，无反复发热、感冒史，早期无头昏、头痛，无胸闷、胸痛、呼吸困难，无乏力、夜尿增多等支持继发性高血压的病史证据。长期吸烟、饮酒，入院后服用降压药效果明显，病史支持原发性高血压诊断。结合电解质、空腹血糖、RAAS、甲功五项、肾血管超声等检查结果无明显异常，考虑原发性高血压的可能性比较大。
该患者的心电图、心脏超声、头颅CT异常，肾小球滤过率为63.5ml/min，属于慢性肾功能不全CKD2期。目前已合并心、脑、肾损害，在降压药的选择上应加用ACEI或ARB、β受体阻滞剂保护靶器官，并注意复查电解质和肾功能。
加用贝那普利之前血压波动在-/mmHg，加之后血压/80mmHg。根据降压药物10的法则（一种降压药物收缩压可以降低10-20mmHg，舒张压可以降低5-10mmHg），这个患者在使用贝那普利后血压下降明显，考虑对贝那普利敏感。对ACEI或ARB类药物敏感，需考虑肾功能狭窄，而该患者肾血管超声正常，不考虑该诊断。
管床医生在汇报病史中提到患者服用包括利尿剂在内的三种降压药，血压仍未降至正常，考虑难治性高血压，但临床表现及相关检查未发现继发性高血压证据。
对此余教授及时指出，管床医生对顽固性高血压和继发性高血压的关系太绝对。顽固性高血压是指应用三种降压药物（含利尿剂）血压不能小于/90mmHg者。顽固性高血压分类：1）不健康的生活方式——单纯顽固性高血压。2）白大衣高血压。3）有明确原因（继发性高血压或肾脏损害）
因此顽固高血压内包含继发高血压，但不绝对是继发性高血压。
二、继发性高血压是分析出来的
江甫育医生汇报病例（一）病例汇报
患者，女，22岁，因“活动后气促3年，血压升高9月”入院。
1.病史
现病史：患者3年前无明显诱因出现活动后气促，大于一般活动量出现，多于快走、跑步后出现，休息后好转。无咳嗽、咳痰，无发热，无心悸、胸闷、胸痛，无夜间阵发性呼吸困难，无头昏、头痛、晕厥，无乏力、浮肿等不适，夜尿1-2次/天。未重视，症状持续存在无加重。9月前患者于当地体检测血压达/--mmHg（具体值记不清），大于一般活动量感气促，之前无发热、感冒，当时无心悸、胸闷、胸痛，无夜间阵发性呼吸困难，无头昏、头痛、晕厥，无乏力、浮肿等不适，夜尿1-2次/天，未重视，未服药及复测血压。3月前因孕12周就诊于浙江省绍兴市妇幼保健院测血压达/80mmHg，大于一般活动量感气促，无上述不适，夜尿2-3次/天。住院3天给予降压药治疗后血压下降至正常后出院（具体值记不清，住院期间诊治不详）。出院后因药物服完自行停药，未监测血压。期间无特殊不适。4天前因腹痛就诊我院，测血压/--mmHg，于妇产科住院治疗，诊断“难免流产。高血压3级”，给予清宫处理，并予硝苯地平缓释片10mg口服一天两次，血压波动在-/90-mmHg。为明确高血压原因，遂转入我科。病来患者精神、饮食、睡眠尚可，小便同前，大便如常，体重无明显增减。既往史、个人史、家属史：10年之前未测过血压。10年前患者因心脏病住院治疗，述未告之血压高（具体症状、具体诊治记不清），出院后无特殊不适。出院后至3年前患者述无特殊不适。否认“糖尿病、慢性肾炎”等病史。无吸烟、饮酒史。平素口味不重，家族中未发现高血压患者。
2.入科查体
体温：36.6℃脉搏：次/分呼吸19次/分血压：左上肢/60mmHg右上肢/60mmHg，双下肢血压/80mmHg,双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心界向左下扩大，心率次/分，律齐，主动脉瓣区收缩期吹风样喷射性杂音。腹软，无明显压痛，肝脾肋下未扪及。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理征存在，病理征未引出。3.辅助检查
血常规：白细胞计数11.56x10E9/L，血红蛋白测定96g/l
尿常规：蛋白质+-g/l。24小时尿蛋白定量mg/24h，总蛋白0.11g/l。
大便常规：正常。
血生化：肌酐54.02umol/L，eGFR:.5umol/L，尿酸.34umol/l。钾3.60mmol/L。肝功能、心肌酶、血脂无明显异常。空腹血糖7mmol/L。血同型半胱氨酸13.1umol/l。BNP：2.0pg/ml。
甲功五项：T32.64ug/dl，T.97ug/dl。FT.92pmol/l，FT.61pmol/l，TSH1.03uIU/ml。
RAAS：血管紧张素I10.97ng/ml，血管紧张素II2.33ng/ml，肾素活性8.64ng/ml，醛固酮.02pg/ml，醛固酮/肾素活性比值3.18。
免疫全套：无异常。
风湿四项：无异常。
心电图：1.窦性心动过速。2.部分导联ST-T改变。3.I、avL异常Q波
胸片：考虑双下肺野感染。
脑电图正常。TCD：双侧大脑中动脉、大脑前动脉血流速度增快，频谱紊乱伴涡旋杂音（重度狭窄？）。基底动脉血流速度增快，频谱紊乱伴涡旋杂音（重度狭窄？）。
颈动脉血管超声：未见明显异常。
心脏超声：二叶式主动脉瓣伴瓣口流速增快，考虑中度狭窄，医院进一步检查。左室肥厚。左心房增大。主动脉瓣轻度返流。二尖瓣瓣口流速增快、二尖瓣轻度返流。三尖瓣轻度返流。肺动脉压力轻度增高。左心室舒张功能减低（LVD47mm，EF70%)。
双肾及双肾血管超声：右肾囊肿，双肾动脉血流未见明显异常。
妇科超声：先天性子宫发育异常—不完全纵膈子宫？。产后子宫，宫腔分离，宫内异常回声，建议随诊观察。
肾上腺CT：左侧肾上腺结节。
头颅CT：头颅平扫未见明显异常，右顶部皮下结节，右侧乳突所见异常考虑为慢性中耳乳突炎。
24小时动态血压：全天平均血压：/60mmHg，平均心率：83次/分,白昼平均血压：/62mmHg，夜间平均血压：/55mmHg，清晨平均血压/69mmHg，夜间收缩压下降百分比：14.6%，为杓型血压。
4.目前诊断
1)先天性心脏病？
二叶式主动脉瓣伴中度狭窄
左室肥厚左心房增大
心律失常窦性心动过速
心功能I级（NYHA分级）
2)高血压3级原因：
继发性高血压？
原发性高血压？
3)甲状腺功能亢进症待排？
4)肺部感染
5)尿蛋白原因：高血压肾损害？
6)高同型半胱氨酸血症
7)右肾囊肿
5.治疗方案
非洛地平缓释片5mg，一天二次
琥珀酸美托洛尔片47.5mg，一天一次
贝那普利片10mg，一天一次
呋塞米20mg，一天一次
螺内酯20mg，一天一次
叶酸片0.8mg，一天一次
以及改善循环、抗感染等对症支持治疗
目前血压波动在-/60-90mmHg
6.进一步检查
完善甲状腺球蛋白抗体(TGA）、甲状腺微粒体抗体（TMA）、促甲状腺激素受体抗体（TRAb）测定、甲状腺超声，头颅MRA，上下肢血管超声。
（二）专家查房
1.核对病史
余教授在听完管床医生汇报病史后指出相关错误，提出现病史赘述，未精简修饰。例如：
1)主述中“活动后气促”描述错误，应写成“活动时”。
2)现病史中“无明显诱因出现活动后气促”描述错误，活动即是诱因。“大于一般活动量出现，多于快走、跑步后出现”。病史赘述，应写成“3年前患者多于快走、跑步后出现气促”。休息多久后气促好转未记录。
3)既往史中高血压的病史询问应从小学、初中、高中开始问，按时间节点顺序写出来。
4)辅助检查没有完善甲状腺超声和餐后2小时血糖。余教授再次强调，甲状腺功能和餐后2小时血糖是高血压基础检查必查项目，不应忽略。该患者TCD提示大脑血管重度狭窄可能，应尽快完善头颅MRA。甲状腺超声和甲状腺抗体未完善，不能鉴别甲亢和桥本氏甲状腺炎，应尽快完善。
2.分析
该患者为年轻女性，应考虑继发性高血压的可能，积极寻找和排查继发性高血压的证据。患者肾素水平高，不考虑原发性醛固酮增多症（低肾素，高醛固酮）、肾素分泌瘤（高肾素、高醛固酮）。
该患者在应用β受体阻滞剂后血压未反弹升高，病程中血压波动不大，没有阵发性或持续性血压升高情况，不支持嗜铬细胞瘤诊断。
该患者没有满月脸、水牛背、紫纹等体征，无体重突然增多等情况，不支持库欣综合征诊断。无肥胖、打鼾等症，不考虑阻塞性随眠呼吸暂停低通气综合征。
患者肾功能正常，肾血管无狭窄，排除肾实质性、肾血管性高血压。患者于孕12周时血压高考虑慢性高血压合并妊娠，不考虑妊娠期高血压。患者甲功五项异常，甲亢应考虑，甲亢也可同时导致血压升高，但血压通常为轻度升高，结合患者血压情况，还应重点分析、排查其他原因所致高血压。
正常人下肢血压大于上肢血压，而该患者下肢血压低于上肢，应高度怀疑主动脉缩窄可能。下肢血压低于上肢血压原因分析：
原因①患者心脏超声提示二叶式主动脉瓣伴中度狭窄，特别要想到主动脉缩窄时，部位往往在主动脉左手骨下动脉开口远端，所以上肢血压上升，而下肢血压下降。
原因②，另外导致下肢血压低于上肢血压的原因还包括大动脉炎、股动脉栓塞等疾病。
综上，该患者考虑继发性高血压，目前并不能明确导致上下肢血压差异的原因，接下来应该重点完善主动脉CTA以明确。医院条件受限，余教授建议该患者转诊至贵州省高血压诊疗中心进一步查明高血压原因。
余教授通过对患者查房反复给我们强调：县级高血压专科医生在高血压的诊疗过程中，应该按专科医师的要求看高血压，应该坚持规范化的诊疗流程，认真询问病史，规范病史的书写，认真详细的分析病史资料，对高血压患者能做到正确诊断和治疗，及早发现继发性高血压。
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