天坛周记左颈内动脉C6段闭塞血管内介

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作者

杨炯，张义森，姜鹏，马宁

单位

首都医科医院

病例详情

患者，男，45岁，主因“言语不清伴头晕2年，症状再发1个月”入院。2年前患者无明显诱因出现言语障碍，表现为找词困难，伴头晕，每次持续约3-5秒后自行缓解。医院，期间行全脑血管造影（-6-18），提示：左颈内动脉C6段重度狭窄。右大脑中动脉中-重度狭窄，右大脑前动脉A1段重度狭窄，右大脑中动脉经软脑膜动脉向右大脑前动脉供血区域代偿。后循环经右后交通动脉向右大脑中动脉代偿显影。双大脑后动脉经软脑膜动脉向双侧前循环代偿供血，左侧更为显著（图1-4）。

图1

图2

图3

图4

于年7月份就诊于我院，因患者药物治疗后无症状反复，建议继续保守治疗。

1个月前患者上述症状反复，医院行CTA：左颈内动脉C6段重度狭窄，不除外闭塞。右后交通动脉开放（图5，6）。

图5

图6

DSA：左颈内动脉C6段闭塞，余血管病变情况和代偿途径较年6月DSA结果相比未见明显改变（图7，8，9）。

图7

图8

图9

患者为行进一步治疗收入我院。

既往史：吸烟30余年。

体格检查：右侧面部和躯干针刺觉减退。

化验检查：血栓弹力图：AA94.3%；ADP7%。

入院后给予双抗抗血小板（拜阿司匹林肠溶片mg1　　/日+氯吡格雷75mg1/日）、降脂（阿托伐他汀钙片10mg1/日）等治疗。

入院后CT：左侧基底节、颞顶叶多发梗死（图10）。

图10

灌注CT（-01-09）：左侧半球低灌注（图11）。

图11

术前讨论

●1.手术指征：患者既往存在症状性左颈内动脉颅内段狭窄，一直予以保守治疗，近期缺血事件复发，DSA提示左颈内动脉C6段病变进展，有血管内干预治疗指征。

●2.治疗策略：拟行左颈内动脉C6段闭塞开通，拟微导管结合微导丝穿越病变，再选用稍小直径球囊扩张和放置长度与病变匹配的自膨支架。

●3.相关风险：穿支风险，急性亚急性血栓形成，血管夹层，术后高灌注综合征。此外也存在闭塞病变开通不成功可能。

治疗过程简述

全麻下右股动脉穿刺置入6F动脉鞘，将6F导引导管放至左颈动脉C2段。造影显示左颈C6段闭塞（图12）。

图12

路径图下，将Synchro微导丝（0.”，cm）结合Echelon10微导管通过病变困难，遂将导丝更换为Pilot50微导丝（0.”，cm），虽通过病变，但局部形成夹层，微导丝前行受阻于大脑中动脉M1近端（图13）。

图13

再次更换Synchro微导丝，将微导管送入远端真腔（图14）。

图14

交换送入Transend微导（0.”，cm），送入赛诺球囊（2.0mm×15mm）扩张左颈C6段，扩张后造影显示狭窄程度改善不明显，考虑存在弹性回缩（图15）。

图15

撤出球囊，沿Transend微导丝送入XT-27微导管至左大脑中动脉M2段，后经微导管送入NeuroformEZ（3.0mmx30mm）自膨式支架。造影提示支架释放后支架贴壁良好，前向血流TICI3级，残余狭窄约10%（图16，17）。

图16

图17

术后立即复查头CT：左基底节区高密度，考虑对比剂渗出（图18）。

图18

术后TCD：左大脑中动脉约每30秒可监测到一个栓子脱落（图19）。

图19

术后3小时复查头CT：左基底节区高密度征明显减退（图20）。

图20

予以低分子肝素皮下注射Q12h。

术后第二日复查CT：左基底节高密度基本消散（图21）。

图21

术后第二日TCD检测未发现微栓子。

术后复查头颅CTA：左颈C6段支架通畅（图22）。

图22

术后灌注CT：左半球低灌注较前明显改善（图23）。

图23

讨论

本例操作过程中出现夹层，若微导丝不能尽快进入真腔，不仅导致开通失败，还可能引发术后缺血并发症（累及穿支血管所致）。所幸微导丝迅速进入真腔，术后没有出现相关不良事件。此外术后即刻CT出现对比剂滞留，要暂停使用低分子肝素，待复查CT提示对比剂消散后再考虑恢复抗凝治疗。术后TCD出现微栓子，不除外支架置入后局部微小血栓形成，术后抗血小板结合短期抗凝治疗有助减少其潜在风险。

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