儿童肾血管性高血压的诊断与治疗

儿童高血压起病年龄早、程度重者，需重点排除继发性肾血管性高血压。肾血管性高血压(renovascularhypertension，RVH)是指由于肾血管病变导致单侧或双侧肾实质部分或整体缺血，从而引起的继发性高血压，占儿童高血压的5%～10%。此类高血压往往药物难以控制，从而导致严重并发症，包括高血压脑病和脑卒中、左心室肥厚合并舒张功能障碍、充血性心力衰竭及肾功能减退。血钾降低，肾素、血管紧张素明显升高，以及双肾长径相差1.5cm对于肾动脉纤维肌发育不良均具有提示意义，肾动脉造影仍是诊断本病的金标准。肾动脉纤维肌发育不良首选药物治疗，若对降压药反应较差或多种药物联合应用效果仍不佳，可考虑外科干预治疗。

肾血管性高血压是导致儿童高血压的重要原因之一，无创影像学检查手段有助于诊断，但DSA是诊断的唯一金标准。儿童肾血管性高血压的干预通常需要儿科肾病医师、介入放射科医师和血管外科医师的团队合作，以重建肾脏血运和有效控制血压，从而提供患儿良好的长期治疗效果。

病例介绍

患儿，男性，现11岁。

患儿4岁时因流涕1周，发现心影增大2天于外院入院诊治。

当时体格检查：左上肢收缩压/舒张压(SBP/DBP)：/mmHg，右上肢SBP/DBP：/mmHg，左下肢SBP/DBP：/mmHg，右下肢SBP/DBP：/mmHg。神清，精神差，心音有力，律齐，心尖部可闻及Ⅱ/Ⅵ级收缩期杂音，未闻及腹部血管杂音，双下肢不肿。

实验室检查：血常规大致正常;尿常规尿蛋白+～++;血钾降低，血钠、肝肾功能及心肌酶均正常;肾素-血管紧张素-醛固酮(立卧位)示肾素明显升高，卧位时肾素17.4ng/(mL·h)，血管紧张素Ⅱpg/mL，醛固酮pg/mL;立位时肾素22.9ng/(mL·h)，血管紧张素Ⅱpg/mL，醛固酮pg/mL;血沉、C反应蛋白、抗髓过氧化酶(MPO)、蛋白酶3(PR3)和肾小球基底膜(GBM)均未见异常。

腹部B超示左肾10.8cm×4.2cm，右肾8.1cm×3.4cm，双肾实质回声及结构未见异常。双肾动脉B超示左肾动脉直径0.49cm，右肾动脉直径0.38cm。双侧颈总动脉、髂总动脉、髂外动脉、股动脉、腹主动脉B超提示双侧髂总动脉、髂外动脉内膜、右侧髂外与股动脉交界处中膜有增厚，腹主动脉、双侧颈总动脉超声未见明显异常。

胸腹增强CT加血管重建提示右肾小，肾门周围局部肾实质强化差，右肾动脉主干可，分支血管管径粗细不均匀(狭窄后扩张)。

彩色多普勒超声心动图示射血分数68%，左室内径轻中度增大，主动脉瓣反流(少量)。眼底检查示视网膜动脉痉挛。

当时诊断：高血压原因待查(肾动脉狭窄?)、高血压心脏病、上呼吸道感染。先后给予氢氯噻嗪、螺内酯、氨氯地平、卡托普利、美托洛尔口服和酚妥拉明泵入降压治疗，以及抗感染治疗，血压可维持在～/95～mmHg，建议寻求血管外科干预治疗。

后转诊完善腹主动脉及肾动脉造影示腹主动脉、左肾动脉未见异常，双侧肾影清晰，右肾影较左肾明显缩小，右肾动脉主干未见明显狭窄，部分分支多发血管瘤样改变(图)。

问题1：根据上述资料，初步诊断是什么？诊断依据是什么？

初步诊断是肾动脉纤维肌发育不良。

双肾长径相差1.5cm对于诊断肾血管性高血压有重要提示价值，低钾血症和血浆肾素、血管紧张素水平增高可作为是诊断肾血管性高血压的重要线索。儿童肾血管性高血压多为继发性，需考虑到肾动脉纤维肌发育不良(FMD)。血管造影是诊断肾动脉纤维肌发育不良的金标准，符合以下特点可诊断为肾动脉纤维肌发育不良血管造影时肾动脉主干及一级分支，尤其是主干中远段呈典型的串珠样改变，或局限的孤立性狭窄。

纤维肌性发育不良是导致西方儿童肾血管性高血压最常见病因，东方儿童中，以Takayasu动脉炎更为常见。肾血管性高血压是一种特发性血管病变，由非炎性纤维层发育不良所导致的中动脉狭窄。Takayasu动脉炎病因未明，是一种累及主动脉及其主要分支弹性纤维的慢性肉芽肿性炎症。其他常见病因还包括遗传综合征(如神经纤维瘤1型、William综合征、烟雾病、Marfan综合征、结节性硬化症等)和其他类型血管炎(如结节性多动脉炎、川崎病等)。中间主动脉综合征是导致肾血管性高血压的病因之一，是指远端胸/腹主动脉的局限性狭窄，通常累及肾动脉和其他内脏动脉。其病因可能是先天性的，也可能是后天所致，如Takayasu动脉炎或神经纤维瘤1型。

继续病例介绍

血管外科考虑右肾动脉主干未见明显狭窄，暂不予外科干预，建议内科药物治疗。

继续口服以下药物：氢氯噻嗪6.25mg，q12h;螺内酯6.25mg，q12h;氨氯地平5mg，qd;卡托普利12.5mg，q12h;美托洛尔6.25mg，q12h。此后1年于儿科及血管外科门诊随诊，血压控制在～/70～90mmHg。

5岁5个月第一次住院治疗,将降压药调整为福辛普利10mgqd,氨氯地平5mgqd,美托洛尔6.25mgq12h,血压控制在～/65～80mmHg。

6岁,于第二次入院。复查肾动脉造影示左肾大小正常,实质染色可,右肾动脉主干略纤细,肾内部分分支可见“串珠样”改变,右肾体积小,符合肾动脉纤维肌发育不良表现,右肾萎缩(图)。考虑不能排除福辛普利所致右肾萎缩加重,遂予停服,继续服氨氯地平(10mgqd)和美托洛尔(6.25mgqd),血压控制在～/60～80mmHg。

7-10岁规范随诊,每年暑假入院1次进行全面评估,血压控制平稳。

8岁加服氯沙坦。

10-11岁患儿家长自行停服氯沙坦,单用氨氯地平降压,1年余失访。

11岁为评估病情第7次入院。目前一直在随访中。

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回顾降压药物的使用情况：

问题2：儿童肾血管性高血压药物治疗的注意事项有哪些？

本病首选内科治疗，其中最重要的是合理使用降压药。本患儿初次在外院用的降压药种类最多，但血压控制欠佳，考虑与使用两种利尿剂有关，患儿为单侧肾动脉狭窄，以高肾素为主要改变，服用利尿剂后，右侧肾血流量进一步下降，肾素升高更明显，非但不能降压，反而使血压进一步升高。因此，单侧肾动脉狭窄不建议使用利尿剂。

本例患儿将短效的卡托普利改为强效、长效的福辛普利，半年后查肾动脉造影怀疑右肾萎缩加剧，不能排除为本药所致，遂予停用。因此，ACEI类药物须谨慎使用，应用后须检测肾功能及电解质等变化。对于双侧或独肾的肾动脉狭窄者，应用ACEI或ARB时，可导致患者的肾功能恶化，血肌酐、尿素氮急剧上升，甚至可导致肾衰竭，且可导致肾动脉血栓，故一般禁用ACEI/ARB类药物。

问题3：肾动脉纤维肌发育不良的介入治疗的现状如何？

目前多数医疗中心将PTA作为一线治疗手段，当PTA失败或无技术可行性时，才实施外科手术治疗[4,20]。由于支架植入无法满足儿童生长发育的需求，术后支架内再狭窄发生率高，并且支架植入会限制后期外科手术方式及延长手术时间，因此儿童肾动脉PTA大多仅限于球囊扩张术而不提倡支架植入。

PTA提供了一种有效而安全的儿童肾血管性高血压治疗方式，既可有效控制血压，又可保护病变肾脏的功能。术后肾血管性高血压治愈率为13.3%～39.0%，好转率为17.0%～45.5%，失败率为27.2%～46.7%，再狭窄发生率为19.6%～52.9%。有研究显示，与单纯药物治疗组(不适合PTA治疗或PTA治疗失败)相比，PTA治疗成功组在随访中肾脏萎缩的发生比例明显低于对照组，提示PTA治疗可重建肾脏血运，保留肾脏功能。

PTA疗效受诸多因素的影响，包括病因、狭窄部位及长度等。纤维肌性发育不良患者的PTA治疗效果最为理想，成功率可达79%～%。肾血管性高血压患儿如果同时合并脑血管病变，PTA治疗的临床有效率降低，且再狭窄率高，这提示患儿可能存在系统性血管病变导致再狭窄的发生率高。肾动脉开口狭窄是导致PTA失败(再狭窄发生与动脉血栓形成)的重要原因，且PTA失败往往增加了外科重建手术难度，24%的患儿因无法重建肾动脉而接受肾切除术。肾动脉狭窄长度也影响PTA的疗效，其与PTA有效率呈负相关，术后肾血管性高血压治愈或改善的患儿肾动脉狭窄段长度绝大部分10mm。

为了预防PTA术后发生再狭窄/再闭塞，通常需予以抗血栓药物治疗。由于缺乏有力的循证学依据，目前各家医疗中心的推荐药物选择与服用时间差别很大。美国胸科医师协会建议，所有接受外周动脉PTA治疗的患者应长期接受阿司匹林或氯吡格雷治疗。近期，欧洲心脏协会与欧洲血管外科协会联合发表指南指出，大多数医疗中心在PTA术后经验性地采用氯吡格雷和低剂量阿司匹林的双重抗血小板治疗1～3个月，在某些情况下延长至术后1年。

问题4：肾动脉纤维肌发育不良的外科手术治疗的现状如何？

手术适应证包括抗高血压药物治疗无效、靶器官受损、无法耐受药物的不良反应及PTA失败或血管病变不适合PTA治疗。对于中间主动脉综合征、开口或近端狭窄、长段狭窄、多发狭窄段和动脉瘤患者应推荐采用外科手术治疗。手术方式包括肾动脉再植术、采用自体血管或人造管道进行旁路手术、自体肾移植及肾切除。外科手术时机的选择应综合考虑症状的严重程度、药物治疗的反应、患者年龄与体格大小、手术风险等。对于年幼患儿，如果药物治疗有效，推荐等待至约3岁予以手术治疗，以避免进行细小血管重建。

肾动脉再植术是最常用的手术方式，尤其是肾动脉开口处狭窄。手术中将肾动脉重新吻合至主动脉、对侧肾动脉或其他内脏动脉，或切除病变的狭窄段进行重新吻合。旁路手术是采用自体血管或人造管道连接狭窄远端的肾动脉与主动脉。目前，自体髂内动脉是最为推荐的旁路手术的管道选材。术后长期随访显示，随着时间推移，自体动脉移植血管及血管吻合口可逐渐生长。在肾动脉长狭窄段或多发狭窄的情况下，可考虑自体肾移植。术中切下患侧肾脏，冷灌注下进行血管重建后移植至髂动脉。对于无法进行手术重建血供的肾动脉病变，或患侧肾脏明显萎缩并已丧失功能时，考虑肾切除术。

临床研究结果显示儿童肾血管性高血压手术治疗的临床治愈率为25%～82%，改善率为12%～54%，失败率为3%～21%。有研究回顾了97例儿童肾血管性高血压外科手术的疗效，年龄跨度3个月～17岁，共支肾动脉手术，其中包括肾动脉再植(45%)、旁路手术(32%)、肾切除(10%)及其他术式(13%)，其中19例患儿因首次血运重建手术不成功而接受二次手术(包括9次肾切除术)，术后高血压治愈率为70%、改善率为27%，失败率为3%。

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