洲说取栓医生,快救救那个中风的孩子吧

浩瀚如烟文献中为君甄选沧海一粟

取栓是治疗成人大血管闭塞所致急性缺血性脑卒中(AIS)最有效方法，相对传统疗法取栓疗效有极大提升。该疗法循证医学证据充足，疗效安全可靠，自年起被各国指南推荐。

但在儿童，由于取栓缺乏高质量的临床研究，也没有相应的指南推荐，极大限制了其临床应用。国际上有一些儿童取栓个案报道及少量回顾性研究显示其在儿童中是安全有效，但也存在一些挑战。本期袁正洲博士等对儿童取栓的适应症、挑战、实施及围手术管理等方面进行综述，为临床提供参考。文章本月已发表，版权属于《中华神经科》，本文有所增减。

一、儿童与成人AIS差异

儿童颅内大血管闭塞病因多为充血性心衰、颈动脉夹层及颅内血管病变，而成年人大部分为心源性栓塞其次为动脉粥样硬化。成人取栓大多数为前循环，占所有取栓患者的80%-90%，但已报道的儿童取栓近一半病例为后循环，其中又有一半是动脉夹层所致。成人未经取栓等血管再通治疗的基底动脉闭塞可导致80%至90%的患者死亡或严重致残，但儿童的侧支循环通常很发达，儿童基底动脉闭塞后的疗效优于成人，即使在没有介入干预的情况下，也可能取得良好的结果。儿童一般到五岁时脑血管大小才接近成人，因此年龄过小的患儿可能发生取栓装置与血管大小不匹配。接受取栓术的成年人中有3％发生血管痉挛，在儿童取栓中也有血管痉挛的报道，而且这个概率比成人更高。了解儿童与成人AIS的这些差异，有助于儿童取栓更安全地开展。

二、儿童取栓的适应症

目前儿童取栓开展病例数量有限，缺乏相应的取栓指南或者专家共识对其适应症进行明确的规范，临床大都参考成人指南。已发表的儿童取栓文献，绝大多数为回顾性个案报道，个案报道中年龄最小的患儿仅为6个月。一项纳入例患儿的荟萃分析显示其纳入个案报道中术前最低NIHSS评分前循环及后循环为都为2分，而最高分分别为35分、36分；闭塞部位发生比例由高到低分别为：大脑中动脉M1段、椎基底动脉、颈内动脉、及大脑中动脉M2段；14.2%的患者术前进行了静脉溶栓治疗。澳大利亚儿童卒中诊断及急性期处理共识指南是国际上为数不多的针对儿童卒中的指南，其对于静脉溶栓适应症有明确界定，但由于无法准确评估取栓对于儿童卒中是否利大于弊，所以对于儿童取栓的推荐级别低，也没有对其适应症进行明确。

三、儿童取栓风险、实施及围手术管理

1.儿童取栓风险由于缺乏既定的程序及需要转移到医院，将患儿送至介入导管室的时间可能会被延误。尽管许多成人可以在清醒镇静的情况下配合完成取栓手术，但大多数儿童需要全身麻醉，这会进一步延迟手术和再通时间。鉴于儿童AIS中侧支循环的重要性，在整个麻醉及手术过程中保持足够的脑灌注压力至关重要，所以儿童全身麻醉血压管理比成人要求更高。另一方面儿童的脑血管直，因此一旦手术开始，取栓装置接近血栓通常比血管弯曲和患有动脉粥样硬化的成人更容易更快速。成人取栓术后发生严重并发症主要包括手术器械到达病变血管过程中的并发症、颅内出血、动脉夹层和其他血管损伤、远端或其他动脉区域新发栓塞、血管痉挛和器械故障，这些风险合计约为15%。需要接受取栓术的儿童通常被送到成人卒中中心，但是对儿科认知不足的术者可能不能像遇到成人一样快速做出正确的决策。在麻醉和手术其他方面儿童的并发症风险也更高，如果手术医师对儿童脑卒中特点和发病过程没有全面了解，可能反而会给患儿带来更大的伤害。儿童脑卒中的常见原因是血管夹层，影像上可表现为血管闭塞，易被混淆为栓塞，而采用支架取栓结果可能是灾难性的。在儿童中，部分卒中是由免疫性动脉炎引起的血管闭塞，如果在在动脉炎性闭塞所致脆弱的动脉管壁内行支架取栓操作也可能是危险的。此外，取栓过程中可能出现栓子逃逸到直径更小的血管。2.有效性及安全性现阶段在儿童使用取栓术治疗的基本原则是基于成人经验的推断和各个中心的共识，通常考虑的因素包括患儿年龄大小以及是否有其他替代治疗手段。尽管缺乏系统的疗效和安全性数据，儿童取栓术的临床使用仍在不断增加，病例个案报告和小样本的病例系列报告都显示出良好疗效。年Tsivgoulis等报道了世界上第一例取栓术治疗AIS患儿的病例，患儿通过第一代取栓装置Merci取栓术后，开通了闭塞的颈内动脉末端及大脑中动脉，术后患者临床症状得到显著改善。Bhatia等对年4月之前的报道的儿童AIS取栓的个案病例进行了荟萃分析，例患儿进行了取栓，96例有随访结果：长期随访中87例（90.6%）患儿获得良好预后（mRS评分0-2分），88%的患儿闭塞血管实现成功再通（mTICI2b或3级）。死亡一例，症状性脑出血两例。个案报道显示的血管成功再通率及良好预后均高于成人取栓，死亡率及症状性脑出血等安全性方面同样高于成人患者。这可能是因为儿童脑组织侧支循环丰富预后相对较好的因素，也可能是存在个案报道有一定选择偏倚，一些取栓预后不好的病例没有发表。为了全面真实地反映儿童AIS取栓预后，Sporns等发起了拯救儿童研究（TheSaveChildSStudy）。该研究是一项多中心回顾性队列研究，收集了欧洲及美国27个脑卒中中心在年初至年年底的所有接收取栓治疗的AIS儿童患者。术后患者神经功能显著改善：从入院时NIHSS中位数14.0分降低到第7天的4.0分。半年随访平均mRS评分中位数为1.0分（四分位数：0-1.6），2年随访为1.0分（四分位数：0-1.0）。1例（1%）出现出血并发症，4例患者（5%）出现短暂的脑血管痉挛。HERMES试验[33]中成人的症状性脑出血事件为2.79（95%CI，0.42-6.66），拯救儿童研究为1.37（95%CI，0.03-7.40）。这个研究结果表明儿童AIS取栓术与成人随机对照组的安全性无差异。3.手术实施及围手术管理由于没有随机对照研究或者指南支持在卒中儿童中使用器械取栓术，因此必须根据具体情况决定是否进行血管内治疗。手术应由多学科小组参与评估决策，包括儿科卒中神经科医师和介入医师，同时需要考虑是否有其他合并症、卒中开始时间、患儿父母偏好和治疗小组的经验。儿科诊断性脑血管造影数据显示，在有经验的操作人员操作时并发症发生率非常低。因此，在有条件的情况下应考虑紧急转移到经验丰富的儿科神经介入中心，然而遗憾是的国内似乎匮乏。成人取栓技术应用于儿童时，首先应告知父母或监护人在AIS儿童身上开展取栓术的安全性和有效性尚未完全确定。AIS儿童推荐使用全麻监护，以便患儿更好的配合以及并发症在第一时间得到及时处理。同时考虑到儿童血管痉挛风险较成人高，应根据不同的病因以及幼儿偏小的动脉尺寸进行耗材及技术调整。由于5岁时MCA的平均大小接近成人的94％，因此一般的4毫米及以下直径的可回收支架及较小的抽吸/中间导管可能适合大多数5岁及以上的患儿。关于儿童取栓器械及技术，可以参考文末链接：取栓论坛云端论剑小血管取栓专场。

四、未来方向

大量研究已证实取栓术可显著改善成人AIS神经功能缺损症状，成人取栓时间窗也已经从6小时延长至24小时。尽管没有儿童取栓的高级别循证医学依据支持，但国际上一些多中心及相当数量的个案研究显示：经过筛选的部分儿童进行取栓是安全有效的。这将促使儿童治疗中取栓被更多的考虑也更易被接受，但儿童与成人的大血管闭塞所致AIS发病机制及血管特点有所差异，因此在术前应做好更充足的准备，同时加强术后管理，以确保手术的安全性及提高患儿的良好预后。未来关于儿童取栓术安全性的文献及专用取栓器材研发也非常重要。随着取栓时间窗的延长，适宜患者的增加，或许能使在儿童中成功地进行多中心前瞻性试验甚至随机对照研究能变为现实，这将提供更高级别的儿童取栓循证医学证据，挽救更多的AIS患儿。参考文献：略。水平有限，敬请谅解瑕疵！

唠叨两句

既然等不到，那就不再等了吧。五年前当住院总时，碰到一例6个月的已经显影的大面积脑梗死婴儿，后续追踪文献，也遇到一些潜在患儿，但等了五年，那个儿童取栓的患儿始终没有出现在我面前，于是写篇综述做个了结。

年马上结束了，综述也在今年最后一期的《中华神经科》最后一篇见刊。

不孤单，保持学术的中立、前沿与温度，感谢卒中论坛

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