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以小腿疼痛为表现的医源性主动脉夹层的床旁
INTRODUCTION
床旁超声（POCUS）在急诊科（ED）是一种实用的诊断工具。大量的研究证明超声在急诊科用于不明原因疾病患者的评估。这篇报道描述了一例使用POCUS评估深静脉血栓而最终诊断为主动脉远端夹层延伸至右侧股动脉的病例。这种夹层分离的病因被认为是医源性的继发于近期心导管术后。虽然主动脉夹层在急诊医学中是一个很重要的诊断，但这是一种罕见的心导管并发症，随后可能出现非典型症状。
CASEREPORT
一位41岁女性，有漫长的疾病史，包括高血压、狼疮性肾炎、抗磷脂抗体综合征、冠状动脉疾病，并曾接受利伯曼-萨克斯心内膜炎治疗，表现为持续性头晕，持续1周和2天反覆恶心呕吐，口服量减少。她有因心内膜炎而进行冠状动脉搭桥和主动脉瓣置换的相关手术史。她使用华法林抗凝并接受血透。患者还主诉右小腿疼痛2天，仅在行走时发生。未有胸痛、后背痛或腹痛主诉。
患者最初的生命体征包括血压/91mmHg，心率92次/分，呼吸18次/分，口温37.1°C。在室内空气中，她的氧饱和度为99%。在急诊室的初步评估中，患者没有出现任何痛苦，并且对人、地点和时间保持注意力和定向。她能准确回答问题，她的神经检查未显示出局部无力或感觉异常。肺清晰，心脏检查正常，心律正常，无杂音。患者腹部柔软、无触痛、无膨隆。她的下肢温暖，灌注良好，运动范围正常，没有肿胀或小腿压痛。她的外周脉搏波动完整且两侧对称。
根据她的病史和体格检查，主治医师最关心的是急性病毒感染或食源性疾病。尽管如此，考虑到她在慢性高凝状态下右小腿疼痛的主诉，他们决定评估右下肢的DVT。病人接受右腿POCUS检查，显示右股静脉和腘静脉系统加压实验正常。然而，在右股动脉中观察到异常的腔内回声信号，其具有内瓣膜的形态。彩色多普勒用于确认瓣膜两侧的血流（图1）。超声检查了腹主动脉，在横切面上发现了一个分离的瓣膜（图2）。然后对胸部、腹部和骨盆进行CT血管造影（CT），显示内膜瓣从腹主动脉远端开始延伸至右髂总动脉、髂外动脉和股浅动脉（图3）。
随后查阅了患者的就诊史，结果发现她在一个月前因急性冠状动脉综合征入院，并在住院期间三次被带到心导管室。医院的记录显示，她在股动脉区域内进行了三次插管，两次通过左股动脉，一次通过右股动脉。血管外科评估了患者病情。他们的印象是这种夹层是医源性的，与主动脉根部动脉瘤样扩张有关。该病例与以往主动脉夹层的超声识别不同，诊断的形成是因为发现远端主动脉和股动脉内膜瓣。冠脉造影后主动脉夹层是已知的并发症，但是非常罕见。根据-年例导管手术的医源性主动脉夹层登记，发生率为0.%。近期，较小的病例系列报告了相似的发病率。但值得注意的是都为升主动脉夹层。据我们所知，尚无冠状动脉造影后腹主动脉和远端脉管的医源性夹层报告。
IAD的病因可能与导丝或导管损伤有关，有迹象表明钙化程度越大的血管越容易发生IAD。总之目前未有针对IAD管理的指南。IAD已成功通过支架置入术和保守治疗。在现有的病例系列报道中，未有发生在腹主动脉的IAD。一般来说，StanfordB或腹主动脉夹层的治疗要么是药物治疗，要么是血管内支架治疗。影响更积极治疗的因素包括血流动力学不稳定，假腔扩张和药物治疗失败。我们的病人通过单独药物治疗成功。
主动脉夹层可以通过CT、磁共振成像及超声诊断。现有研究表明超声诊断主动脉夹层的敏感性和特异性差异性很大，分别为52-80%和0-%。内膜瓣的出现被发现用来诊断主动脉夹层的特异性和敏感性分别为%和67%。虽然超声不应该是主动脉夹层的最可靠检查，因为它缺乏足够的敏感性，但内膜瓣的存在是高度特异性的。然而，使用POCUS评估疑似主动脉夹层已经被证明大量减低了诊断的平均时间，在这种对时间敏感的疾病进展中可以挽救生命和保肢。我们的病人有跛行症状，如果夹层分离加剧，可能会发展为腿部缺血。
CONCLUSION
冠脉造影术后医源性主动脉夹层是一种罕见的诊断，这是我们所知的第一例分离到远端主动脉及其分支的夹层。保持对插管后主动脉夹层可能出现的并发症的警惕对急诊医师很重要。这个病例也强调了在急诊医学中促进和保持强有力的床旁超声技术的重要性。我们发现患者的静脉完全可以压缩，但是在股动脉内膜瓣的识别是一个关键的发现，如果没有一个有良好依据和系统的方法，这个发现可能会被忽略。
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