病案共享弓上颈段大血管狭窄介入策略

ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS美国颅外颈动脉和椎动脉疾病管理指南

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美国卒中协会(ASA,AmericanStrokeAssociation)

美国心脏病学会基金会(ACCF,AmericanCollegeofCardiologyFoundation)

美国心脏协会(AHA,AmericanHeartAssociation)

美国神经科学护士学会(AANN,AmericanAssociationofNeuroscienceNurses)

美国神经外科医师协会(AANS,AmericanAssociationofNeurologicalSurgeons)

美国放射学会(ACR,AmericanCollegeofRadiology)

美国神经放射学会(ASNR,AmericanSocietyofNeuroradiology)

神经外科医师大会(CNS,CongressofNeurologicalSurgeons)

动脉粥样硬化影像学和预防学会(SAIP,SocietyofAtherosclerosisImagingandPrevention)

美国心血管造影和介入学会(SCAI,SocietyforCardiovascularAngiographyandInterventions)

介入放射学会(SIR,SocietyofInterventionalRadiology)

美国神经介入外科学会(SNIS,SocietyofNeuroInterventionalSurgery)

血管内科学会(SVM,SocietyofVascularMedicine)

血管外科学会(SVS,SocietyforVascularSurgery)

颅外颈动脉狭窄性疾病（extracranialcarotidstenosticdisease）指可引起脑卒中和短暂性脑缺血发作的颈总动脉和颈内动脉狭窄和（或）闭塞。欧美研究显示发达国家中超过三分之一的缺血性脑卒中是由颅外颈动脉狭窄引起，随着我国人口的老龄化，动脉硬化性疾病、糖尿病和高血压病的发病率也越来越高，脑卒中目前已成为我国人群的主要致死原因之一，其在总死亡病例中所占比例，城市为20％，农村为19％，因此颅外颈动脉狭窄的规范性预防和治疗具有重要的意义。

近年来，颈动脉狭窄的临床试验证据不断涌现，因此美国心脏病学基金会（ACCF）/美国心脏学会（AHA）指南编写委员会协同全美14个专业学会或者协会，在心脏、血管、神经、介入、放射、护理和基础研究等多学科协作下，根据年的版本，参考了篇文献，总结了最新文献资料和研究进展，于今年2月宣布更新该指南，目标病变除颅外段颈动脉外，还纳入了椎动脉疾病的治疗，结果同步发表于Stroke、Circulation及JournaloftheAmericanCollegeofCardiology等杂志。本文从中摘译部分，为临床实践提供参考，以提高诊治效益并改善患者预后。

颅外血管病变的药物治疗

药物治疗的主要目的是控制导致卒中的各项危险因素：

1、对于无症状ECVD患者，推荐将血压控制在/90mmg以下（I/A）；除超急性期外，对于症状性ECVD患者，建议控制血压（/90mmg以下）（IIa/C）

2、推荐戒烟，以延缓动脉硬化进程降低卒中发生率（I/A）

3、推荐应用他丁类药物控制高血脂，LDLmg/dL以下（I/B）；在高危患者中LDL降至70mg/dL以下（IIa/B）；对于不能耐受降脂治疗的患者，可选用胆汁酸螯合剂或烟酸等替代（IIa/B）

4、推荐在合并糖尿病的ECVD患者中，应用饮食控制、运动、降糖治疗控制血糖（IIa/A）；同时应用他丁类药物将LDL控制在70mg/dL以下（IIa/B）

药物治疗的另一重点是抗栓治疗：

1、推荐单纯应用阿司匹林（75-mg/d）、氯吡格雷（75mg/d）或联合阿司匹林和潘生丁，而非阿司匹林联合氯吡格雷进行抗栓预防和治疗（I/B）

2、合并房颤、机械瓣等有抗凝指正的ECVD患者，建议应用维生素K拮抗剂，INR控制在2.5左右（IIa/C）

3、对于卒中或TIA的患者，3个月内不推荐氯吡格雷联合阿司匹林治疗（III/B）；不推荐在急性缺血性卒中和TIA患者中应用肝素或低分子肝素抗凝治疗（III/B）

颈动脉血管重建

1.症状性颈动脉狭窄患者，无创影像学手段提示狭窄程度70%（I/A）或血管造影提示狭窄程度50%时（I/B），推荐行颈动脉内膜剥脱术（CEA），且估计围手术期卒中或死亡率小于6%

2.推荐颈动脉支架（CAS）作为CEA的候选措施（I/B）

3.无症状患者，颈动脉狭窄程度超过70%，且围手术期卒中和死亡率较低时，建议行CEA（IIa/A）

4.在老年患者中，尤其是血管条件不适合介入治疗的，建议首选CEA（IIa/B）

5.对于颈部条件不适合手术的患者，建议首选CAS（IIa/B）

6.2周之内的TIA或卒中，在没有禁忌症的情况下，建议早期血管重建（IIa/B）

7.对于血管造影提示颈动脉狭窄60%、超声提示70%的无症状患者，可考虑行预防性CAS（IIb/B）

8.小于50%的颈动脉狭窄，不推荐性血管重建术（III/A）

9.慢性全闭塞病变，不推荐行针对闭塞病变血管的重建术（III/C）

10.对于严重脑功能障碍的患者，不推荐行血管重建术（III/C）

颈动脉内膜剥脱术的围手术期处理

1.推荐应用阿司匹林（81-mg/d）(I/A)

2.推荐术后持续应用阿司匹林（75-mg/d）、氯吡格雷（75mg/d）或小剂量阿司匹林联合潘生丁（I/B）

3.推荐围手术期良好控制血压（I/C）

4.推荐在术前和术后24h内记录神经系统检查结果（I/C）

5.建议CEA关闭切口时，应用颈动脉补片（IIa/B）

6.建议在颈动脉内膜剥脱术后应用他丁类药物（IIa/B）

7.建议颈动脉内膜剥脱术后1个月、6个月、每年进行无创影像学随诊，包括对侧血管情况，直至患者不需要再行血管干预（IIa/C）

颈动脉支架术的围手术期处理

1.推荐CAS术前、至少30天内，行阿司匹林（81-mg/d）+氯吡格雷（75mg/的）双抗治疗，如果不能耐受氯吡格雷，联合应用噻氯吡啶（mgBID）（I/C）

2.推荐CAS围手术期抗高血压治疗（I/C）

3.推荐在术前和术后24h内记录神经系统检查结果（I/C）

4.建议在CAS中应用脑保护装置（Embolicprotectiondevice）（IIa/C）

5.建议颈CAS术后1个月、6个月、每年进行无创影像学随诊，包括侧血管情况，直至患者不需要再行血管干预（IIa/C）

颈动脉重建术后再狭窄的处理

1.在症状性患者中，建议行再狭窄血管重建（参见原血管狭窄治疗标准）（IIa/C）

2.在随诊过程中，发现再狭窄进展迅速可能导致血管全闭塞时，建议再次行CEA或CAS（IIa/C）

3.在无症状性患者中，考虑行再狭窄血管重建（参见原血管狭窄治疗标准）（IIb/C）

4.再狭窄程度70%，且无症状者，不推荐再次行CEA或CAS（III/C）

椎动脉血管病变：

影像学检查：

1.对于有症状的锁骨下动脉窃血患者、推荐CTA、MRA作为无创影像学检查手段评估后循环情况（I/C）

2.对于无症状的双侧颈动脉闭塞、单侧颈动脉闭塞、或Willis环不完整的患者，推荐行无创影响学检查手段检测椎动脉狭窄病变（I/C）

3.对于有症状的患者，推荐CTA、MRA，而非多普勒超声作为无创影像学检查手段评估后循环情况（I/C）

4.对于有症状的患者，拟行血管重建前，建议行血管造影检查（IIa/C）

5.对于已行椎动脉血管重建的患者，建议定期随诊（同颈动脉血管重建）（IIa/C）

治疗策略：

1.推荐对椎动脉血管病变进行相应的药物和终生危险因素控制治疗（I/B）

2.推荐对于无禁忌症的椎动脉狭窄患者应用抗血小板药物，可选择阿司匹林81-mg/d,阿司匹林联合潘生丁，或氯吡格雷75mg（I/B）

锁骨下动脉和头臂血管病变：

1.锁骨下动脉窃血所引起的后循环缺血，建议行颈-锁骨下动脉旁路术（IIa/B）

2.锁骨下动脉窃血所引起的后循环缺血，手术风险高时，建议行介入治疗（IIa/C）

3.对于症状性、头臂血管病变，建议行直接的介入血管重建或旁路手术（IIa/C）

4.锁骨下动脉病变导致的上肢间跛，建议行直接的介入血管重建或旁路手术（IIa/C）

5.锁骨下动脉闭塞，同侧内乳动脉将用于冠状动脉架桥时，建议行直接的介入血管重建或旁路手术（IIa/C）

6.无症状的锁骨下动脉狭窄患者，无论是上肢血压不等、颈部杂音、椎动脉逆流等，不推荐行血管重建术，除非内乳动脉将用做冠状动脉重建（III/C）

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