学术荟萃乔彤颈动脉内膜剥脱术对颈

　　颈动脉狭窄指颅外段颈内动脉和（或）颈总动脉的狭窄和（或）闭塞，动脉粥样硬化为颈动脉狭窄的主要病因，约占90%以上，少数可由纤维肌发育不良、夹层动脉瘤、动脉炎等原因引起。一项针对天津农村地区名年龄≥45岁且无中风或心血管疾病病史的人进行的研究显示，该人群中CAS的总体患病率为6.7％，其中男性的患病率为8.8％，女性的患病率为5.0％。美国的一项调查研究显示，在≥65岁的人群中，B超检查示有颈动脉狭窄存在的男性为75%、女性62%，≥50%狭窄的人群患病率为男性7%、女性5%，是卒中的高危因素。颈动脉的筛查和诊断主要依靠颈动脉彩色多普勒血流成像（CDFI）和CT血管造影（CTA），除此之外，经颅多普勒超声（TCD）、磁共振血管成像（MRA）、有创性数字减影血管造影（DSA）也可对颈动脉狭窄进行诊断，其中DSA为诊断金标准。

　　颈动脉狭窄程度的评估目前有两种，即欧洲颈动脉外科试验法（EuropeanCarotidSurgeryTrial,ECST）和北美症状性颈动脉内膜切除试验法（NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrail,NASCET）。分别根据动脉造影显示的颈动脉膨大处直径和颈动脉膨大处远端直径减少的百分比，将颈动脉狭窄分为4级：（1）轻度狭窄＜30%；（2）中度狭窄30%~69%；（3）重度狭窄70%~99%；（4）闭塞。根据临床表现可将颈动脉狭窄分为症状性和无症状性颈动脉狭窄。无症状的颈动脉狭窄是指没有缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作或其他与颈动脉有关的神经系统症状的颈动脉狭窄，但通常不考虑患者的认知状态。

　　近年来大量研究表明，CAS除可增加脑卒中风险外，也与认知功能减退密切相关，主要表现在不同程度的记忆、情感、执行、空间等方面的认知障碍。在颈动脉狭窄的人群中，有80%的患者检测到不同程度的认知功能损害。Johnston等人对参与心血管健康研究的例≥65岁的右利手男性和女性进行了研究。他们发现在随访过程中，左颈内动脉高度（≥75%）狭窄与认知障碍和认知功能下降相关，对于右侧狭窄患者未观察到这种相关性。Troms?研究纳入了例双侧颈动脉狭窄的无卒中受试者和例对照，在校正了相关混杂因素（性别、年龄和受教育时间）后，颈动脉狭窄患者在几个认知测试亚组中的表现水平依旧显著降低。越来越多的研究也证实了不论是否有临床症状，颈动脉狭窄均可导致认知功能的改变，且蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分在识别颈动脉狭窄所致认知障碍中更加敏感。

表1常用认知功能评估量表

　　无论狭窄程度如何，CAS均可引起认知功能的障碍。一项针对中国城市非卒中老年人群的调查结果显示，与轻度至中度（40-70％）颈动脉狭窄组相比，患有严重（≥70％）颈动脉狭窄的患者的MMSE评分结果较低，这与国外研究结果一致。巴尔的摩纵向衰老研究（BLSA）结果表明，颈动脉内中膜厚度可以预测无血管和神经系统疾病的人群认知的加速下降，尤其是在记忆领域。

　　CEA是颈动脉狭窄常用的经典外科干预术式，除达到剥离动脉粥样硬化病变内膜、预防斑块脱落造成脑梗塞的目的，同时也明显增加了中枢神经系统的血液供应。相比颈动脉支架置入术，CEA的安全性及有效性更为得到业内肯定，同时在国内，CEA的花费要比支架置入低很多，适合广泛普及开展。近年来，国外已有关于CEA对病人认知功能影响的初步研究，研究发现部分颈动脉粥样硬化病人在接受CEA手术前已经出现不同程度的记忆、情感、空间方面的障碍，且部分有认知功能障碍的病人在接受CEA手术后其认知情感功能出现改善，然而国际上针对CEA与患者认知改善的研究并未得出统一结论，系统回顾如下：

表2CEA术后认知功能相关研究

　　本课题组长期致力于CAS患者认知功能障碍相关研究，在认知相关基医院影像科建立了长期合作，已经拥有完善的认知障碍疾病诊断及治疗流程。在前期针对阿尔茨海默症（AD）患者的认知功能研究《Atrophicpatternsofthefrontal-subcorticalcircuitsinpatientswithmildcognitiveimpairmentandAlzheimer’sdisease》中，建立了“大体结构：全脑皮层及皮层下分析”+“微结构：全脑皮层和白质纤维束微结构分析”+“代谢水平：神经元和神经胶质标志物分布规律”+“神经网络：全脑低频振幅和静息网络分析”的四层脑认知评估体系。其中功能性磁共振（functionalmagneticresonanceimaging，fMRI）及高分辨磁共振（HighResolutionMagneticResonanceImaging，HRMRI）等手段的应用使我们的研究得到了很大的进展。此外，医院血管外科在江苏地区率先开展颈动脉内膜剥脱手术，年均手术量近例，围手术期意外发生率低于1%。临床开展CEA术式技术经验丰富。在利用fMRI研究认知障碍的领域内取得显著成绩，发表SCI论文35篇，国内核心期刊论文37篇）。主编及参编著作5部，获省市级科技奖励16项。主持在研国家自然科学基金3项（重大课题1项），省自然科学基金、省医学重点人才项目、六大人才高峰及省市级课题项目15项，获得国家知识产权局专利3项。乔彤主任作为江苏省医学会血管外科分会副主委、颈动脉外科学组组长，一切以病人利益为优先，做到站在病人的角度看问题，真正为病人着想，透过疾病表象思考认知障碍为病人带来的不便与潜在的痴呆风险，为解决CAS患者认知功能障碍而努力。

图3颈动脉内膜剥脱术术中图像

图4乔彤主任会议发言

图5乔彤主任与影像科张冰主任共同培养博士

　　目前本课题组已证实CAS患者认知功能存在不同程度的下降，主要体现在整体认知水平、工作记忆、语言流畅性及执行力等方面。此外，我们的研究结果表明，CAS合并认知功能下降的患者中海马、丘脑等与认知相关重要脑区体积有所萎缩。

图1与认知相关程度较高的海马区域

图2高分辨3D-TFE图像示轻度认知障碍画着锥体细胞层变薄

　　在一项针对46例颈内动脉狭窄程度＞65%的CAS患者的研究中，按照临床规范施行CEA，并在术前1周和术后6周分别使用磁共振灌注加权成像（PWI）和扩散加权成像（DWI）对患者脑灌注水平进行检测；同样在术前1周及术后6周使用MMSE及MoCA评分量表对患者认知功能进行评估。结果显示颈动脉内膜剥脱术在提高CAS患者脑灌注水平的同时也改善了患者的认知功能。

　　另一项针对29例无症状颈动脉狭窄（ACS）患者和31例健康对照组受试者的研究中，所有患者在基线水平进行了包括处理时间、语言流利度在内的认知量表检测及头颅磁共振检查。按照手术指征及患者意愿，在ACS组中有17名患者进行CEA，手术均被安排在患者入组后的1周。在手术6个月后再次对患者进行全面的认知量表检测及头颅磁共振检查。结果显示颈动脉内膜剥脱术后ACS患者双侧丘脑各个亚区的体积普遍增加，认知水平也得到一定改善。

　　颈动脉狭窄是认知功能障碍的独立危险因素，但目前各研究纳入的样本量和采用的量表有所差异，因此颈动脉狭窄程度和部位对于不同认知领域的损害仍不明确，需要进一步的大样本多中心的研究验证现有结果。

　　目前认为颈动脉狭窄导致认知功能障碍的可能机制包括低灌注、微栓塞、脑结构和功能的改变。虽然血运重建术后的高灌注等因素可能导致患者认知功能的下降，但外科干预对于患者认知功能的改善是明确的，而对于颈动脉内膜剥脱术和颈动脉支架置入术的选择需进一步临床研究。认知功能改变说明即使是无症状颈动脉狭窄患者也并不是真正处于无症状状态，明确颈动脉狭窄患者认知功能损害的机制有助于指导患者预防和治疗颈动脉狭窄相关认知功能障碍。

专家简介扫描　　乔彤，医学博士、南京大医院血管外科副主任、主任医师，南京大学及南京医科大学教授、博士生导师。主要从事血管外科及腔内血管外科诊治工作及相关临床研究。

　　目前担任卫生部脑卒中筛查与防治工程外科常委及全国中青年专家委员会委员；医院学会血管医学分会常委；中国医师协会血管外科分会血管与肿瘤组副组长；中国医师协会腔内血管学分会委员及颈动脉专业委员；中国微循环学会颈动脉学组组长；江苏省医学会血管外科分会副主委；省医师协会血管外科分会副主委；省介入医学会血管疾病组副组长。

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